En bref : Le danger est l’hypoperfusion (lactate > 2, oligurie, confusion, marbrures), même avec une PA « normale ». Première action : revérifier la TA, 2 voies IV, bolus de cristalloïde balancé 250–500 mL et chercher une cause réversible.
Au téléphone
- SV complets : TA (revérifiée, bras opposé) comparée à la TA habituelle, FC, FR, SpO2, T°, état de conscience, diurèse.
- Glycémie capillaire ; saignement visible (méléna, hématémèse, pansement) ; douleur thoracique ou dyspnée.
- Niveau de soins (formulaire INESSS) ; fièvre ou infection connue.
- Médicaments récents : antihypertenseurs, opioïdes, sédatifs, nitrates, tamsulosine, anticoagulants, nouvel antibiotique ou produit de contraste (anaphylaxie).
- Ordres avant d’arriver : décubitus, 2 voies IV de gros calibre, moniteur et SpO2, O2 si désaturation, bolus de cristalloïde balancé 250–500 mL IV rapide (sauf OAP), ECG, gaz avec lactate, FSC, groupe et réserve ; cesser les antihypertenseurs et sédatifs.
- Anaphylaxie évidente : épinéphrine 0,5 mg IM (1 mg/mL) dans la cuisse sans attendre, répéter q5–15 min.
Au chevet — 5 premières minutes
- A-B : voies aériennes, FR, SpO2, crépitants, murmure vésiculaire asymétrique (pneumothorax).
- C : extrémités froides ou chaudes, remplissage capillaire > 3 s, marbrures, TVJ, pouls des deux côtés, bruits cardiaques assourdis.
- D : état mental. E : fièvre, foyer, saignement, urticaire.
- POCUS cœur et VCI pour classer le choc : hypovolémique, distributif, cardiogénique ou obstructif.
- Tachycardie absente : β-bloqueur, pacemaker, choc neurogène.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Hémorragie | Méléna, anticoagulant, index de choc > 1 | FSC, groupe et réserve, toucher rectal |
| Choc septique | Fièvre, GB anormaux, extrémités chaudes | Lactate, hémocultures × 2 |
| Cardiogénique (SCA, arythmie) | TVJ ↑, crépitants, douleur | ECG, troponine, POCUS |
| EP massive | VD dilaté, TVP, hypoxémie | POCUS, angio-TDM si possible |
| Tamponnade / pneumothorax | TVJ ↑, VCI pleine, MV absent | POCUS |
| Anaphylaxie | Urticaire, stridor, agent récent | Clinique |
| Crise surrénalienne | Corticoïdes, hypoNa, hyperK, hypoglycémie | Cortisol (sans retarder) |
| Médicamenteuse | Antihypertenseurs, opioïdes | Revue du profil |
Examens
- Gaz avec lactate (répéter q2–4 h), FSC, ions, créatinine, bilan hépatique, INR, fibrinogène, troponine.
- 2 paires d’hémocultures, groupe et réserve, ß-hCG, ECG, RX pulmonaire.
- Sonde urinaire et bilan I/E.
Premières ordonnances
- Cristalloïde balancé 250–500 mL IV en bolus (500–1000 mL si hypoperfusion franche sans surcharge), réexaminer après chaque bolus (sepsis : au moins 30 mL/kg en 3 h si hypoperfusion, SSC 2021) ; une TAM revenue à la cible ne suffit pas si les signes d’hypoperfusion persistent ou si une surcharge apparaît : discuter du vasopresseur et revoir la source plutôt que répéter les bolus (ANDROMEDA-SHOCK, JAMA 2019) ; cible PAM 65 (60–65 si ≥ 65 ans) — Choc.
- Norépinéphrine 0,05–0,1 µg/kg/min IV en perfusion, titrer (périphérique acceptable au début) si PAM < 65 malgré le volume.
- Sepsis : antibiotiques IV dans l’heure après les hémocultures — Sepsis.
- Cardiogénique : pas de gros bolus.
- Anaphylaxie : épinéphrine 0,5 mg IM (1 mg/mL) dans la cuisse q5–15 min.
- Crise surrénalienne : hydrocortisone 100 mg IV puis 50 mg IV q6h (ou 200 mg/24 h en perfusion) ; NS 1 L en 1 h.
- Hémorragie : transfusion, gestion des antithrombotiques — Hémorragies digestives.
Aviser le médecin traitant ou consulter (soins intensifs, spécialiste de garde) si :
- Vasopresseur requis, PAM < 65 malgré le volume, lactate persistant.
- Cause mécanique (tamponnade, pneumothorax sous tension, EP massive) ou hémorragie active.
- Altération de l’état de conscience ou détresse respiratoire.
Fiches liées
- Choc — classification, POCUS, vasopresseurs, traitement selon le type.
- Hypotension et hypotension orthostatique — approche de l’hypotension, causes médicamenteuses.
- Sepsis — antibiotiques empiriques, réanimation liquidienne.
- Hémorragies digestives — transfusion, IPP, varices.
- Anaphylaxie et produits de contraste — épinéphrine, glucagon sous β-bloqueur.
- Insuffisance surrénalienne et corticothérapie de stress — crise surrénalienne.
Références
- Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines 2026 (SCCM/ESICM, 2026)
- 2026 Surviving Sepsis Campaign : applying guidelines at the bedside (CHEST Physician, 2026)
- Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (SCCM/ESICM, 2021)
- SSC 2026 Sepsis Guidelines : discussion et résumé des recommandations (EMCrit, 2026)
- ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial — Hernández G et al. (JAMA, 2019)
- ACG Clinical Guideline : Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding — résumé (ACG / Emory, 2021)
- Management of Acute Lower GI Bleeding : Guidelines From the ACG (American Family Physician, 2024)
- Kim MJ, Farrell J. Orthostatic Hypotension: A Practical Approach. Am Fam Physician 2022;105(1):39–49.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ et coll. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39(21):1883–1948. doi:10.1093/eurheartj/ehy037
- Références complètes : voir les fiches liées ci-dessus.