Patient en fin de vie : détresse, constat de décès

• Niveau de soins documenté ? Sinon, ne pas présumer : clarifier avec le patient, le mandataire ou les proches.
• Symptôme : subit avec panique (détresse respiratoire majeure, douleur intolérable, hémorragie massive) ou aggravation graduelle ?
• Patient conscient ? (le protocole de détresse est contre-indiqué chez l’inconscient).
• Opioïde régulier et entredoses des dernières 24 h ; protocole de détresse déjà prescrit et donné ?
• Ordres immédiats : si détresse subite et protocole prescrit, l’administrer maintenant (midazolam 5 mg, 2,5 mg si âgé, cachectique ou naïf aux BZD + morphine 1–1,5 × la dose SC q4h, min 5 mg + scopolamine 0,4 mg SC ; répéter une fois après 20 min, puis rappeler) ; serviettes foncées si hémorragie ; cesser SV de routine, bilans et glycémies.
• Convulsion en cours > 5 min : benzodiazépine SC/IV maintenant (lorazépam 2 mg SC/IV ou midazolam 5 mg SC), décubitus latéral ; venir voir.
• Saignement : massif = protocole de détresse ; léger à modéré = compression, serviettes foncées, anxiolytique au besoin.
• Agitation terminale sévère : la traiter comme une urgence (voir aussi rétention et fécalome).
• Appel pour un décès : venir faire le constat ; demander si la famille est présente.

• Confort d’abord : respiration (RDOS), râles, faciès, agitation.
• Agitation terminale : chercher globe vésical, fécalome, douleur, sevrage (nicotine, alcool), effet anticholinergique.
• Myoclonies ou hyperalgésie : neurotoxicité des opioïdes.
• Site SC fonctionnel ; défibrillateur implantable à désactiver.
• Constat de décès : absence de réponse, de pouls central, de bruits cardiaques et de respiration ; pupilles. Noter l’heure du constat.

• En général aucun au niveau D ; un bilan seulement s’il change la conduite et respecte les objectifs.

• Protocole de détresse (INESSS ; ordre : BZD, opioïde, anticholinergique) : midazolam 5 mg (2,5 mg si âgé, cachectique ou naïf ; 10 mg si > 70 kg ou BZD régulière) + morphine 1–1,5 × la dose SC q4h (min 5 mg ; hydromorphone min 1 mg) + scopolamine 0,4 mg SC, au thorax antérieur ; mélange stable 15 min seulement ; répéter une fois après 20 min, puis aviser ; échec : méthotriméprazine 25 mg SC (Soins de confort).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (INESSS 2020 vs Palli-Science 2024) : le mini-guide répète q20 min jusqu’à sédation avec un opioïde à 10 % de la dose des 24 h. On suit l’INESSS.

• Douleur ou dyspnée, naïf : morphine 2,5–5 mg SC q4h ou hydromorphone 0,5–1 mg SC q4h ; entredose 10 % de la dose des 24 h SC q30 min PRN ; > 3 entredoses/24 h : augmenter le régulier.
• Râles : glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC q4h PRN (conscient) ; scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN (inconscient).
• Anxiété : lorazépam 0,5–1 mg SL/SC q4h PRN. Délirium : halopéridol 0,5–1 mg SC q1h PRN ou méthotriméprazine 6,25–12,5 mg SC q4h PRN.
• Convulsions : benzodiazépine répétable (lorazépam 2 mg SC/IV ou midazolam 5 mg SC) ; si persistance, phénobarbital 100 mg SC/IV ; puis traitement d’entretien à discuter avec les proches (Soins de confort). Halopéridol et méthotriméprazine abaissent le seuil convulsif (Scottish Palliative Care Guidelines).
• Saignement léger à modéré : acide tranexamique 500 mg PO TID, jusqu’à 1 g QID, si pas de thrombose active (Soins palliatifs – généralités).
• Compression médullaire soupçonnée avec signes neurologiques : dexaméthasone 16 mg dès que possible, IRM en moins de 24 h si compatible avec les objectifs (NICE NG234), appel en radio-oncologie de garde (Urgences oncologiques).
• Après un protocole de détresse : réévaluer (INESSS), ajuster le régulier, informer la famille ; si la détresse risque de revenir, discuter la sédation palliative continue.
• Prescrire d’avance tous les PRN pour la nuit.
• Après le décès : constat et note au dossier, bulletin de décès et avis au coroner selon la procédure de l’établissement ; aide médicale à mourir : cause = maladie sous-jacente (AMM).

• Niveau de soins non documenté ou conflit avec la famille : patron.
• Symptôme réfractaire malgré le protocole : équipe de soins palliatifs, sédation palliative continue (protocole INESSS, consentement, déclaration au CMDP) (Sédation palliative).
• Convulsions non contrôlées malgré benzodiazépine et 2e agent : patron, équipe de soins palliatifs.
• Compression médullaire soupçonnée : radio-oncologue de garde (IRM < 24 h, NICE NG234).
• Décès inattendu, violent ou de cause obscure : patron et coroner selon la procédure locale.

• Soins de confort et fin de vie — ordonnance de base, protocole de détresse, RDOS.
• Soins palliatifs – généralités — mourant actif, doses du protocole selon le profil.
• Sédation palliative — indications, midazolam, surveillance RASS.
• Urgences oncologiques — compression médullaire.
• Niveaux de soins et directives anticipées — conduire la discussion.
• Deuil — soutien aux proches.
• Constat de décès — critères, qui peut constater, SIED/bulletin de décès, quand aviser le coroner, don de tissus

• Protocole médical national : Soins palliatifs – détresse (INESSS, 2020)
• Protocole médical national : Sédation palliative continue (INESSS, 2022, mis à jour en 2026)
• Aide médicale à mourir : exigences requises (Gouvernement du Québec, 2024)
• Aide médicale à mourir (Gouvernement du Québec, 2024)
• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• Spinal metastases and metastatic spinal cord compression — NG234 (NICE, 2023)
• Seizures — Scottish Palliative Care Guidelines (NHS Scotland, Right Decisions)
• Références complètes : voir les fiches liées ci-dessus.