Pneumothorax · Dr H. Omni

En bref : Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique (hypotension, détresse, déviation trachéale) : décompression à l’aiguille immédiate, sans attendre la radiographie, au 4e–5e espace intercostal, juste en avant de la ligne axillaire moyenne (ATLS 10), puis drain. Hors tension, la BTS (2023) privilégie l'option la moins invasive : conservateur si le pneumothorax spontané primaire est peu symptomatique, quelle que soit sa taille, sinon aspiration à l’aiguille, dispositif ambulatoire ou drain de petit calibre. Le pneumothorax secondaire (MPOC, fibrose, etc.) est plus dangereux : hospitaliser et drainer presque toujours. Au congé : pas d’avion avant la résolution radiologique, pas de plongée à vie sans chirurgie, arrêt tabagique.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Hypotension, tachycardie, SpO₂ en chute, TVJ, trachée déviée, murmure absent : sous tension (surtout sous ventilation, après trauma ou procédure).
Patient ventilé : hausse brutale des pressions de pointe et de plateau, désaturation, hypotension.
Pneumothorax secondaire chez un MPOC : petite taille, grande dyspnée ; hypercapnie.
Pneumothorax bilatéral, hémopneumothorax, emphysème sous-cutané en progression.

✅ À faire maintenant

Instabilité : décompression à l’aiguille sans imagerie, appel à l’aide, puis drain thoracique.
Stable : RX pulmonaire debout (inspiration) ; POCUS au chevet si patient couché ou instable.
Gaz si MPOC ou SpO₂ < 92 %.
Rechercher la cause iatrogène : ponction pleurale, CVC sous-clavier ou jugulaire, biopsie, bronchoscopie, ventilation.
Évaluer : symptômes, maladie pulmonaire sous-jacente, âge ≥ 50 ans avec tabagisme important, soutien au domicile.

💊 Premières ordonnances

Décompression : cathéter de calibre 14 G d’au moins 8 cm chez l’adulte, au 4e–5e EIC, juste en avant de la ligne axillaire moyenne (2e EIC médioclaviculaire en solution de rechange).
O₂ pour corriger l’hypoxémie ; cible SpO₂ 88–92 % si MPOC ou risque d’hypercapnie, sinon ≥ 92 %.
Analgésie : acétaminophène 650–1000 mg PO q6 h (max 4 g/j, 2–3 g/j si âgé, faible poids ou hépatopathie) ; opioïde à faible dose au besoin (prudence MPOC).
Drain de petit calibre (≤ 14 F) par technique de Seldinger, relié à une valve unidirectionnelle ou un système sous eau ; pas de succion d’emblée.
Héparine prophylactique à poursuivre ; à suspendre seulement autour de la pose selon le guide local.

📞 Appeler ou orienter si

Chirurgie thoracique : Pneumothorax avec hémothorax ou trauma
Soins intensifs : Pneumothorax sous tension ou instabilité ; insuffisance respiratoire hypercapnique

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Pneumothorax

Diagnostic

Types

Type	Terrain	Particularités
Spontané primaire	Jeune, grand, mince, fumeur (tabac, cannabis), sans maladie pulmonaire connue	Bulles apicales ; bonne tolérance
Spontané secondaire	MPOC (le plus fréquent), fibrose, kystique, PCP, tuberculose, cancer, endométriose (cataménial)	Mal toléré, récidive fréquente, mortalité plus élevée
Iatrogène	Thoracentèse, CVC, biopsie pulmonaire ou pleurale, bronchoscopie, ventilation mécanique, acupuncture	Souvent petit ; tolérance variable
Traumatique	Côtes fracturées, plaie pénétrante	Hémothorax associé, drain de plus gros calibre
Sous tension	Ventilé, trauma, RCR, après procédure	Urgence vitale, diagnostic clinique

Imagerie

RX debout : ligne pleurale viscérale, absence de trame au-delà ; une RX en expiration n’est pas nécessaire.
Taille (BTS) : distance interpleurale ≥ 2 cm au niveau du hile = grand. La BTS 2023 fonde la décision sur les symptômes et le terrain plus que sur la taille.
POCUS (sonde linéaire ou courbe, région antérieure, 2e–4e EIC) : absence de glissement pleural, absence de lignes B, code-barres en mode M ; le point poumon confirme le diagnostic. Plus sensible que la RX couchée. Voir la Fiche POCUS.
Pièges : le glissement peut manquer sans pneumothorax (intubation sélective, apnée, adhérences, bulle, pleurodèse antérieure).
TDM : bulle géante vs pneumothorax, pneumothorax secondaire complexe, position du drain, planification chirurgicale.

Prise en charge

⚠️ Recommandation actuelle (BTS, 2023) : pneumothorax spontané primaire peu ou pas symptomatique : prise en charge conservatrice possible quelle que soit la taille ; prise en charge ambulatoire si bon soutien et suivi organisé ; sinon aspiration à l’aiguille ou drain. Discuter toutes les options avec le patient et choisir la moins invasive qui répond à ses priorités.

Situation	Conduite
Sous tension	Décompression à l’aiguille, puis drain thoracique
Critères de haut risque : instabilité, hypoxémie importante, bilatéral, hémopneumothorax, maladie pulmonaire, âge ≥ 50 ans et tabagisme important	Drain de petit calibre ; hospitaliser
Primaire, peu symptomatique (dyspnée minime, douleur contrôlée)	Conservateur : observation, RX de contrôle, retour à domicile si stable, réévaluation rapprochée
Primaire, symptomatique	Aspiration à l’aiguille (cathéter 16–18 G, jusqu’à 2,5 L) ou dispositif ambulatoire (valve de Heimlich) ; échec : drain
Secondaire	Hospitaliser ; drain de petit calibre si symptomatique ou ≥ 2 cm ; aspiration seulement si 1–2 cm et peu symptomatique ; < 1 cm sans symptôme : O₂ et observation 24 h
Iatrogène	Souvent observation et O₂ ; aspiration si symptomatique ; drain si ventilé ou s’il progresse
Patient ventilé	Drain dans tous les cas, même petit

Drain : ne pas clamper un drain qui bulle ; succion (−10 à −20 cm H₂O) seulement si réexpansion incomplète après 24–48 h, avec la pneumologie.
Œdème de réexpansion : rare ; plus fréquent si collapsus de plusieurs jours, jeune, gros volume ; toux et désaturation après la réexpansion.
Fuite d’air persistante au-delà de 3 à 5 jours ou poumon non réexpansé : avis en chirurgie thoracique ; si inopérable, pleurodèse au sang autologue ou valves endobronchiques (BTS).
Oxygène : l’O₂ à haut débit accélère la résorption de l’air pleural chez le patient hospitalisé sans risque d’hypercapnie ; chez le MPOC, viser 88–92 % (gaz de contrôle).

💡 Perle clinique : chez le MPOC, une bulle géante peut imiter un pneumothorax ; la drainer par erreur crée une fistule. TDM avant le drain si le patient est stable et l’image douteuse.

Récidive et chirurgie

Récidive après un 1er épisode primaire : environ 30 % ; plus élevée après un pneumothorax secondaire.
Chirurgie (VATS : bullectomie et pleurodèse ou pleurectomie) à considérer : 2e épisode homolatéral, 1er épisode controlatéral, bilatéral simultané, fuite persistante, pneumothorax sous tension au 1er épisode, professions à risque (pilote, plongeur, militaire).
Pneumothorax secondaire non opérable (MPOC sévère) : pleurodèse chimique (talc) par le drain, avec analgésie adéquate.

Algorithme

Consulter

Consulter en chirurgie thoracique si :

UrgentPneumothorax avec hémothorax ou trauma — garde, même jour.
Semi-urgentFuite d’air persistante > 3–5 jours ou poumon non réexpansé — pendant le séjour.
Semi-urgentRécidive homolatérale ou 1er épisode controlatéral — pendant le séjour ou consultation externe en chirurgie thoracique.
ÉlectifPrévention de récidive (profession à risque, plongée, après pneumothorax sous tension) — consultation externe en chirurgie thoracique.

À préparer : RX (initiale et de contrôle), TDM thoracique si faite, type de pneumothorax, nombre d’épisodes et côté, durée de la fuite d’air, tabagisme, fonction respiratoire, profession.

Consulter en pneumologie si :

Semi-urgentPneumothorax secondaire (MPOC, maladie pulmonaire kystique ou interstitielle) — pendant le séjour.
ÉlectifPneumothorax primaire traité sans complication — consultation externe en pneumologie, avec RX de contrôle.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentPneumothorax sous tension ou instabilité — immédiatement.
UrgentInsuffisance respiratoire hypercapnique (MPOC) — immédiatement.

Suivi et congé

Prise en charge conservatrice ou ambulatoire : consignes écrites, réévaluation clinique et RX dans les jours suivants selon le protocole local ; retour immédiat si dyspnée ou douleur qui augmente.
RX de contrôle jusqu’à la résolution ; suivi en pneumologie.
Avion : attendre au moins 1 semaine après la résolution confirmée à la RX (2 semaines si traumatique), ou la guérison d’une chirurgie définitive.
Plongée sous-marine : à proscrire de façon permanente, sauf pleurectomie chirurgicale bilatérale.
Tabac et cannabis : arrêt fortement conseillé (risque de récidive accru) ; offrir la pharmacothérapie (voir la Fiche MPOC).
Éviter les efforts intenses et les instruments à vent jusqu’à la résolution.

Pièges et perles

Ne pas attendre la RX pour décompresser un patient instable.
Le cathéter de décompression peut être trop court chez le patient obèse : choisir ≥ 8 cm et privilégier la voie latérale.
Après une thoracentèse, une petite lame d’air asymptomatique est fréquente (entrée d’air par l’aiguille) : observer.
Nouvelle douleur thoracique ou dyspnée chez un patient ventilé ou après un CVC : penser au pneumothorax avant l’EP.
MPOC qui se détériore : le pneumothorax peut être masqué par l’emphysème à la RX ; POCUS ou TDM.

🩺 En pratique : noter au dossier le type, la taille (en cm au hile), les symptômes, l’option choisie avec le patient et le plan de suivi ; c’est ce que la BTS 2023 demande.

Voir aussi

Fiche Épanchement pleural et drain thoracique (pose et surveillance du drain).
Fiche Dyspnée.
Fiche POCUS (glissement pleural, point poumon).
Fiche MPOC (exacerbation, cible d’O₂, cessation tabagique).

Références

Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA et coll. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(11):1143–1156. doi:10.1136/thorax-2023-220304
MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18–ii31.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10e éd. Chicago : ACS, 2018 (décompression à l’aiguille).
RCEMLearning. Spontaneous pneumothorax : discharge advice (avion, plongée, tabac, selon la BTS). Royal College of Emergency Medicine.
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M et coll. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38(4):577–591.