En bref : On commence par le patron : mononeuropathie (un nerf, souvent par compression), mononévrite multiple (plusieurs nerfs, asymétrique : penser vascularite) ou polyneuropathie distale symétrique longueur-dépendante (en « bas puis gants », surtout diabète et alcool). On précise ensuite la vitesse : une atteinte aiguë ou subaiguë, motrice, proximale, asymétrique ou avec atteinte bulbaire ou respiratoire n’est pas une neuropathie diabétique banale : penser Guillain-Barré ou vascularite et consulter la neurologie le jour même. Le bilan de base, à rendement élevé, comprend la glycémie/HbA1c, la B12 (± acide méthylmalonique) et l'électrophorèse des protéines avec immunofixation, avec TSH et créatinine. L'EMG sert surtout aux tableaux atypiques.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Faiblesse qui progresse en heures ou en jours, aréflexie, faiblesse proximale ou faciale, dysphagie, dyspnée : Guillain-Barré (voir Fiche Faiblesse, pied tombant et Guillain-Barré).
- Mononévrite multiple douloureuse avec fièvre, perte de poids, purpura, hématurie, insuffisance rénale ou infiltrats : vascularite.
- Niveau sensitif, rétention urinaire, signes pyramidaux : myélopathie, pas une neuropathie (imagerie urgente).
- Dysautonomie marquée (hypotension orthostatique, arythmies, iléus).
✅ À faire maintenant
- Préciser le patron, la chronologie (aiguë < 4 sem, subaiguë 4–8 sem, chronique > 8 sem), sensitif ou moteur, symétrie, distal ou proximal.
- Réflexes, force segmentaire, sensibilités (vibration, piqûre), Romberg, démarche ; nerfs crâniens.
- Suspicion de Guillain-Barré : capacité vitale et force inspiratoire négative (CVF/PIM) en série.
- Bilan de base (voir Évaluation) ; médicaments neurotoxiques (chimiothérapie, métronidazole, nitrofurantoïne, isoniazide sans pyridoxine, amiodarone).
💊 Premières ordonnances
- Pas de traitement « générique » de la neuropathie : traiter la cause.
- Carence en B12 confirmée : cyanocobalamine 1000 µg IM die × 1 sem, puis q1 sem × 4 sem, puis q1 mois (ou 1000–2000 µg PO die si absorption conservée et atteinte non sévère).
- Alcool ou malnutrition : thiamine avant le glucose (voir Fiche Alcool (sevrage, Wernicke)).
- Isoniazide : pyridoxine 25–50 mg PO die.
- Douleur neuropathique : gabapentinoïde, tricyclique ou IRSN, titrés lentement (voir Fiche Douleur chronique et neuropathique).
- Protéger les points de compression (coudes, têtes du péroné) chez le patient alité.
📞 Appeler ou orienter si
- Neurologie : Guillain-Barré suspecté
- Rhumatologie : Mononévrite multiple avec atteinte systémique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Approche par patron
| Patron | Clinique | Causes à l’hôpital |
|---|---|---|
| Mononeuropathie | Déficit dans le territoire d’un seul nerf | Compression : nerf péroné au col du péroné (pied tombant ; jambes croisées, alitement, perte de poids, plâtre), nerf ulnaire au coude (appui prolongé), médian (tunnel carpien) ; hématome (anticoagulation) |
| Mononévrite multiple | Plusieurs nerfs non contigus, asymétrique, souvent douloureuse et par à-coups | Vascularite (systémique ou neuropathie vasculitique isolée), diabète, cryoglobulinémie (hépatite C), sarcoïdose, lèpre, neuropathie de compression multiple |
| Polyneuropathie distale symétrique | Longueur-dépendante : orteils puis chevilles, « bas puis gants », réflexes achilléens abolis | Diabète (cause la plus fréquente), alcool, chimiothérapie (platines, taxanes, vinca-alcaloïdes, bortézomib), B12, IRC, hypothyroïdie, gammapathie monoclonale, VIH |
| Polyradiculonévrite aiguë | Faiblesse ascendante, proximale et distale, aréflexie, en jours | Guillain-Barré : renvoi |
| Polyneuropathie de réanimation | Faiblesse diffuse, sevrage ventilatoire difficile après soins intensifs | Sepsis, défaillance multiorganique, immobilisation ; souvent associée à une myopathie |
- Aiguë vs chronique : une évolution sur quelques semaines oriente vers le Guillain-Barré, une vascularite, une toxicité (chimiothérapie, métaux) ou une carence aiguë (thiamine) ; une évolution sur des années, vers le diabète, l’alcool ou une cause héréditaire.
- Une prédominance motrice, proximale, non longueur-dépendante ou asymétrique est atypique : EMG et neurologie.
Évaluation
⚠️ Recommandation actuelle (AAN/AANEM/AAPMR, England 2009 ; réaffirmée par l’AANEM en 2024) : dans la polyneuropathie distale symétrique, les examens au rendement le plus élevé sont la glycémie, la B12 avec ses métabolites (acide méthylmalonique ± homocystéine) et l'immunofixation des protéines sériques (plus sensible que l’électrophorèse seule). Si la glycémie n’est pas clairement anormale, une épreuve d’hyperglycémie provoquée peut être envisagée, surtout si la neuropathie est douloureuse.
| Examen | Pour qui |
|---|---|
| Glycémie à jeun, HbA1c (± HGPO) | Tous |
| B12 (± acide méthylmalonique si B12 limite) | Tous ; surtout metformine, IPP, chirurgie bariatrique, alcool |
| Électrophorèse des protéines avec immunofixation, chaînes légères libres | Tous ; surtout après 50 ans (voir Fiche Électrophorèse des protéines) |
| TSH, créatinine, FSC, bilan hépatique, ions | Tous |
| VIH, sérologie de la syphilis, hépatites B et C | Selon le contexte (facteurs de risque, cryoglobulinémie) |
| CRP, VS, ANCA, ANA, facteur rhumatoïde, cryoglobulines, complément, analyse d’urine | Mononévrite multiple ou signes systémiques |
| EMG et études de conduction | Tableau atypique, mononévrite multiple, doute entre axonal et démyélinisant, compression à localiser ; peu utile dans une polyneuropathie distale typique de diabétique |
| PL, imagerie | Guillain-Barré suspecté, polyradiculopathie, myélopathie à exclure |
- Revue des médicaments et toxiques : alcool, chimiothérapie, métronidazole prolongé, nitrofurantoïne, amiodarone, isoniazide, colchicine, vitamine B6 à forte dose.
- La cause reste inconnue dans une proportion importante des polyneuropathies chroniques ; un bilan exhaustif ne change souvent pas la prise en charge.
Prise en charge
- Traiter la cause : contrôle glycémique (voir Fiche Diabète de type 2 et hypoglycémiants), arrêt de l’alcool avec thiamine et nutrition, remplacement de la B12, ajustement de la chimiothérapie avec l’oncologie, retrait du médicament en cause.
- Vascularite confirmée ou fortement suspectée : prise en charge avec la rhumatologie ; corticostéroïdes et immunosuppression décidés par le spécialiste (voir Fiche Lupus, vascularites et collagénoses à l’étage).
- Compression : soulager l’appui (coussins, éviter les jambes croisées et l’appui sur les coudes), orthèse tibiopédieuse si pied tombant, physiothérapie et ergothérapie.
- Douleur neuropathique : 1re ligne gabapentinoïde, tricyclique ou IRSN ; ajuster à la fonction rénale ; doses dans Fiche Douleur chronique et neuropathique.
- Pieds : examen quotidien, chaussures adaptées, prévention des plaies et des chutes (perte de sensibilité proprioceptive).
- Polyneuropathie de réanimation : mobilisation précoce et réadaptation.
Algorithme
Consulter
Consulter en neurologie si :
- UrgentGuillain-Barré suspecté (faiblesse ascendante, aréflexie, atteinte bulbaire ou respiratoire) — urgence ou neurologue de garde.
- Semi-urgentNeuropathie atypique ou rapidement progressive (motrice, proximale, asymétrique, subaiguë) — pendant le séjour.
- ÉlectifEMG avec limitation fonctionnelle importante (polyneuropathie, mononeuropathie) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifEMG avec répercussion fonctionnelle faible — ≤ 12 mois.
À préparer : patron et chronologie, examen neurologique détaillé (force, réflexes, sensibilités), CVF/PIM si faiblesse, glycémie/HbA1c, B12, immunofixation, TSH, créatinine, médicaments neurotoxiques.
Consulter en rhumatologie si :
- UrgentMononévrite multiple avec atteinte systémique (vascularite avec atteinte grave d’un organe) — rhumatologue de garde.
- Semi-urgentVascularite nouvelle sans atteinte grave d’organe — ≤ 28 jours.
Consulter en physiatrie si :
- Semi-urgentMononévrite depuis plus de 4 semaines (moins de 6 mois) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifMononévrite depuis 6 mois ou plus — ≤ 3 mois si moins de 1 an, sinon ≤ 12 mois.
Suivi et congé
- Résultats en attente (immunofixation, acide méthylmalonique, EMG) : responsable du suivi nommé dans la lettre de congé.
- B12 : répéter le dosage et réévaluer les symptômes après 3 mois ; l’amélioration neurologique est lente et parfois incomplète.
- Diabète : examen des pieds et monofilament annuels ; cible glycémique individualisée.
- Enseignement : inspection des pieds, chaussures, prévention des brûlures et des chutes ; éviter de croiser les jambes (péroné).
Pièges et perles
- 💡 Perle clinique : une neuropathie « diabétique » qui progresse vite, devient motrice ou asymétrique n’est probablement pas diabétique : refaire le patron, EMG.
- La B12 normale-basse n’exclut pas une carence : doser l’acide méthylmalonique.
- Électrophorèse sans immunofixation : peut manquer une petite gammapathie monoclonale.
- Le pied tombant du patient alité ou amaigri est souvent une compression du péroné, mais il faut exclure une radiculopathie L5 et une atteinte centrale (voir Fiche Faiblesse, pied tombant et Guillain-Barré).
- Chez le patient qui ne se sevre pas du respirateur après un séjour aux soins intensifs, penser à la polyneuropathie et à la myopathie de réanimation.
Voir aussi
- Fiche Faiblesse, pied tombant et Guillain-Barré.
- Fiche Douleur chronique et neuropathique (doses des gabapentinoïdes, tricycliques, IRSN).
- Fiche Électrophorèse des protéines.
- Fiche Lupus, vascularites et collagénoses à l’étage.
- Fiche Alcool (sevrage, Wernicke).
- Fiche Diabète de type 2 et hypoglycémiants.
Références
- England JD, Gronseth GS, Franklin G et coll. Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: the role of laboratory and genetic testing (an evidence-based review). AAN, AANEM, AAPMR. Muscle Nerve 2009;39(1):116–125 ; réaffirmée par l’AANEM en 2024.
- Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015;314(20):2172–2181. doi:10.1001/jama.2015.13611
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Neurologie (neuropathies périphériques).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie, Rhumatologie, Physiatrie.