En bref : Forme la plus fréquente d’ischémie digestive, surtout chez l'aîné : douleur abdominale crampoïde (souvent à gauche), suivie en moins de 24 h de rectorragies ou de diarrhée sanglante, parfois après une hypotension, une chirurgie aortique ou une déshydratation. La plupart des cas sont non gangreneux et guérissent en quelques jours avec un traitement de soutien : liquides, arrêt des vasoconstricteurs et des médicaments en cause, antibiotiques si la colite est modérée ou grave. Confirmer par TDM avec contraste, puis coloscopie dans les 48 h, avec insufflation minimale et biopsies. Une douleur disproportionnée à l’examen, une atteinte isolée du côlon droit, une péritonite ou un lactate élevé font craindre une ischémie mésentérique aiguë ou une gangrène : angio-TDM et chirurgie sans délai.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur disproportionnée à l’examen, sans rectorragie au départ : ischémie mésentérique aiguë jusqu’à preuve du contraire.
- Atteinte isolée du côlon droit ou pancolique : pronostic plus sombre, souvent liée à une occlusion de l’AMS.
- Péritonite, choc, tachycardie, fièvre, iléus, acidose métabolique, lactate élevé.
- Pneumatose, gaz portal, pneumopéritoine à la TDM : gangrène ou perforation.
- Hémorragie massive : penser à une autre cause (diverticule, angiodysplasie).
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, examen abdominal répété (aux 4–6 h les premières 24–48 h).
- FSC, ions, urée, créatinine, lactate, gaz veineux, albumine, LDH, lipase, CRP, coagulation, groupe et dépistage.
- Coprocultures et recherche de C. difficile si diarrhée (colite infectieuse : diagnostic différentiel).
- TDM abdominale avec contraste IV ; angio-TDM multiphasique si côlon droit isolé ou doute d’ischémie mésentérique aiguë (même en IRA).
- ECG (FA), revue des médicaments : vasopresseurs, digoxine, diurétiques, opioïdes et constipants, alosétron, cocaïne, oestrogènes.
💊 Premières ordonnances
- À jeun si colite modérée ou grave ; NaCl 0,9 % ou lactate Ringer IV selon la volémie (bolus de 500 mL à réévaluer chez l’insuffisant cardiaque).
- Cesser vasoconstricteurs non essentiels, digoxine si possible, diurétiques, laxatifs stimulants et médicaments constipants ; optimiser le débit cardiaque.
- Colite modérée ou grave : antibiotique à large spectre couvrant les entérobactéries et les anaérobies, selon le guide local d’antibiothérapie, p. ex. ceftriaxone 2 g IV die + métronidazole 500 mg IV/PO q12h, ou pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q8h (q6h si sepsis ; ajuster si ClCr < 40 mL/min selon le guide local ou le pharmacien).
- Thromboprophylaxie (HBPM) si aucun saignement actif important.
- Analgésie : acétaminophène, opioïde à faible dose ; éviter les AINS.
📞 Appeler ou orienter si
- Gastro-entérologie : Colite ischémique suspectée à confirmer
- Chirurgie générale : Péritonite, pneumatose ou perforation ; colite grave ou côlon droit isolé ; détérioration malgré le traitement de soutien
- Radiologie interventionnelle : Occlusion mésentérique à l’angio-TDM
- Soins intensifs : Choc ou acidose lactique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Diagnostic
Présentation et facteurs
- Douleur crampoïde, légère à modérée, souvent au flanc ou à la fosse iliaque gauche, puis besoin urgent d’aller à la selle et rectorragies (sang rouge ou marron), en général non abondantes.
- Segments les plus touchés : côlon gauche et zones frontières (angle splénique, jonction recto-sigmoïdienne) ; le rectum est souvent épargné.
- Facteurs : âge > 60 ans, maladie cardiovasculaire, FA, diabète, IRC ou dialyse, MPOC, syndrome de l’intestin irritable, constipation, chirurgie aortique (sacrifice de l’artère mésentérique inférieure), chirurgie cardiaque, choc, déshydratation, effort physique intense, cocaïne, médicaments constipants ou vasoconstricteurs.
- Jeune patient ou récidive : penser à une thrombophilie, à une vascularite ou à une drogue.
Distinguer de l’ischémie mésentérique aiguë
| Élément | Colite ischémique | Ischémie mésentérique aiguë |
|---|---|---|
| Douleur | Modérée, crampoïde, latéralisée | Sévère, disproportionnée à l’examen |
| Rectorragies | Précoces (< 24 h), fréquentes | Tardives (nécrose) |
| Terrain | Hypoperfusion, constipation, chirurgie aortique | FA, embolie, athérosclérose, état de bas débit |
| Imagerie | Épaississement segmentaire du côlon | Occlusion de l’AMS ou de la veine mésentérique, atteinte du grêle |
| Évolution | Guérison spontanée le plus souvent | Mortalité élevée sans revascularisation rapide |
- Autres diagnostics : colite infectieuse (C. difficile, E. coli producteur de Shiga-toxine, CMV chez l’immunosupprimé), MII, diverticulite, néoplasie obstructive.
Examens
- TDM avec contraste IV : épaississement pariétal segmentaire, signe de l’empreinte de pouce, infiltration de la graisse ; recherche de pneumatose, de gaz portal, de perforation. L’image n’est pas spécifique.
- Coloscopie précoce (≤ 48 h), insufflation minimale (CO2 si disponible), biopsies ; pas de coloscopie s’il y a péritonite ou gangrène. Colite grave : coloscopie limitée, arrêtée à la limite distale de l’atteinte.
- Lactate : un lactate élevé appuie une ischémie grave ou irréversible, mais un lactate normal ne l’exclut pas.
⚠️ Recommandation actuelle (ACG, 2015) : TDM avec contraste en 1re intention ; angio-TDM multiphasique si atteinte isolée du côlon droit ou si l’ischémie mésentérique aiguë ne peut être exclue ; coloscopie dans les 48 h avec insufflation minimale et biopsies ; antibiotiques à envisager si la colite est modérée ou grave.
Prise en charge
Gravité (ACG 2015)
| Gravité | Critères | Prise en charge |
|---|---|---|
| Légère | Atteinte segmentaire typique, côlon droit épargné, aucun facteur de mauvais pronostic | Soutien, souvent PO toléré ; congé rapide possible |
| Modérée | 1 à 3 facteurs : homme, TA systolique < 90, FC > 100, douleur sans rectorragie, urée élevée, Hb < 120 g/L, LDH élevée, Na < 136 mmol/L, leucocytes > 15 × 10⁹/L, ulcérations muqueuses | Hospitalisation, à jeun, liquides, antibiotiques, avis chirurgical |
| Grave | > 3 facteurs, ou péritonite, pneumatose, gaz portal, gangrène, atteinte pancolique ou côlon droit isolé | Soins intensifs, antibiotiques, chirurgie souvent nécessaire |
- Soutien : liquides IV, oxygène, correction du débit cardiaque et de l’anémie, arrêt des médicaments en cause, sonde nasogastrique si iléus.
- Antibiotiques : modérée ou grave ; réévaluer à 48–72 h et cesser si l’évolution est favorable.
- Chirurgie (colectomie) : gangrène, perforation, péritonite, saignement massif, détérioration malgré le traitement, colite fulminante ; plus tard, sténose symptomatique ou colite segmentaire chronique.
- Anticoagulation : seulement s’il y a une source embolique (FA) ou une thrombose démontrée, après discussion (voir Fiche Ischémie mésentérique).
💡 Perle clinique : la rectorragie est rassurante. Une douleur forte sans rectorragie, surtout du côté droit, est plus inquiétante qu’une diarrhée sanglante abondante.
Algorithme
Consulter
Consulter en gastro-entérologie si :
- UrgentColite ischémique suspectée à confirmer (coloscopie précoce, biopsies) — pendant le séjour, idéalement ≤ 48 h.
- Semi-urgentDiagnostic incertain (MII, colite infectieuse, néoplasie possible) — pendant le séjour.
- ÉlectifRécidive ou colite segmentaire persistante (coloscopie de contrôle) — consultation externe en gastro-entérologie.
À préparer : chronologie de la douleur et des rectorragies, signes vitaux, Hb, lactate, TDM, médicaments (vasoconstricteurs, constipants), C. difficile et coprocultures.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentPéritonite, pneumatose ou perforation — chirurgien de garde.
- UrgentColite grave ou côlon droit isolé — chirurgien de garde.
- UrgentDétérioration malgré le traitement de soutien (lactate en hausse, choc) — chirurgien de garde.
- ÉlectifSténose colique symptomatique après l’épisode — consultation externe en chirurgie générale.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentOcclusion mésentérique à l’angio-TDM (revascularisation endovasculaire) — immédiatement, avec la chirurgie.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc ou acidose lactique — immédiatement.
Suivi et congé
- Congé quand la douleur a cessé, l’alimentation est tolérée et les rectorragies sont terminées ; la plupart guérissent en 1 à 2 semaines.
- Revoir la médication en cause (constipants, vasoconstricteurs) ; prévenir la constipation et la déshydratation.
- Facteurs cardiovasculaires : contrôle de la TA, statine si indiquée, ECG ou Holter si une FA est soupçonnée.
- Coloscopie de contrôle si la coloscopie initiale était incomplète ou s’il reste un doute de néoplasie (selon la gastro-entérologie).
- Revenir si la douleur, la fièvre ou le saignement reviennent ; récidive possible (environ 3 % à 1 an, 10 % à 5 ans).
- Jeune patient ou récidive : bilan de thrombophilie et de vascularite à discuter.
Pièges et perles
- Un aîné après une chirurgie de l’aorte qui présente de la diarrhée sanglante : colite ischémique jusqu’à preuve du contraire.
- Prendre une ischémie mésentérique aiguë pour une « colite » : vérifier le côlon droit et l'AMS à l’angio-TDM.
- Ne pas oublier C. difficile : il peut donner un tableau semblable et coexister.
- Pas de coloscopie en présence de péritonite ou de gangrène.
- 🩺 En pratique : examen abdominal répété et lactate sériés pendant les 24–48 premières heures ; toute aggravation mène à un appel en chirurgie.
Voir aussi
- Fiche Ischémie mésentérique.
- Fiche Hémorragies digestives.
- Fiche Douleur abdominale aiguë.
- Fiche Diarrhée aiguë.
- Fiche Infection à Clostridioides difficile.
- Fiche Choc.
Références
- Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015;110(1):18–44. doi:10.1038/ajg.2014.395
- Björck M, Koelemay M, Acosta S et coll. Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53(4):460–510.
- Bala M, Catena F, Kashuk J et coll. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2022;17:54. doi:10.1186/s13017-022-00443-x
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Gastro-entérologie (ischémie intestinale).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.