AINS et antiplaquettaires

En bref : On choisit un AINS selon le risque digestif et le risque cardiovasculaire. On utilise la plus petite dose efficace pendant la durée la plus courte, et on ajoute un IPP si le risque digestif est présent. Les AINS sont à éviter si la ClCr < 30, en IC décompensée, en cirrhose avec ascite et avec le « triple whammy » (IECA/ARA + diurétique). Pour les antiplaquettaires, il faut connaître les doses de charge et d’entretien, la durée de la double antiplaquettaire (DAPT) et les délais d’arrêt avant une chirurgie.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Saignement digestif sous AINS ou antiplaquettaire (risque ×4 avec anticoagulant)
IRA : AINS + IECA/ARA + diurétique (« triple whammy »), hypovolémie, cirrhose, IC
Hyperkaliémie, décompensation d’IC, hausse de PA
Endoprothèse coronarienne récente : ne jamais cesser la DAPT le 1er mois sans avis

✅ À faire maintenant

Vérifier ClCr, K, PA, volémie, IECA/ARA/diurétique
Évaluer risque digestif (ATCD d’ulcère, ≥ 65 ans, AAS, anticoagulant, corticostéroïde, ISRS) et risque CV
Antiplaquettaire : indication et date de l’endoprothèse avant tout arrêt
Saignement menaçant ou chirurgie urgente sous antiplaquettaire : aviser le patron

💊 Premières ordonnances

Éviter l’AINS systémique si ClCr < 30, IC décompensée, ulcère actif, 3e trimestre
Kétorolac IM 15–30 mg q6h (15 mg si ≥ 65 ans, < 50 kg ou IR légère), max 5 jours
Ajouter un IPP si risque digestif : pantoprazole 20 mg PO die le matin (IPP à préférer avec le clopidogrel)
Arrêt préop : clopidogrel 5 j, ticagrélor 3–5 j, prasugrel 7 j ; AAS poursuivi le plus souvent
Saignement : pas d’antidote ; desmopressine 0,3 µg/kg IV en option ; plaquettes non routinières

📞 Appeler ou orienter si

Cardiologie : Arrêt de la DAPT envisagé
Gastro-entérologie : Hémorragie digestive sous AINS ou antiplaquettaire

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Éviter l’AINS systémique si ClCr < 30, IC décompensée, ulcère actif, 3e trimestre
Ajouter un IPP si risque digestif : pantoprazole 20 mg PO die le matin (IPP à préférer avec le clopidogrel)
Arrêt préop : clopidogrel 5 j, ticagrélor 3–5 j, prasugrel 7 j ; AAS poursuivi le plus souvent
Saignement : pas d’antidote ; saignement important → urgence (desmopressine 0,3 µg/kg IV en option, plaquettes non routinières)

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Hémorragie digestive sous AINS ou antiplaquettaire ; saignement menaçant ou chirurgie urgente sous antiplaquettaire
Cardiologie : Arrêt de la DAPT envisagé (ICP < 6 mois, SCA < 12 mois)

🔗 Ressources et raisonnement

AINS

Principaux AINS (adulte)

AINS (nom commercial)	Dose par prise	Prises/j	Max/j	Demi-vie (h)	Risque digestif	Risque CV
Ibuprofène (Motrin, Advil)	200–600 mg	3–4	2400 mg (1200 mg en vente libre)	2	+	++ (dose élevée)
Naproxène (Naprosyn)	250–500 mg	2	1000 mg en usage chronique (1500 mg en aigu)	12–17	++	+ (le plus faible)
Naproxène sodique (Anaprox)	275–550 mg	2	1100 mg chronique (1375 mg aigu)	12–17	++	+
Célécoxib (Celebrex)	100–200 mg	1–2	400 mg	11	+ (le plus faible)	++
Diclofénac (Voltaren)	25–50 mg	2–3	100–150 mg	2	++	+++
Méloxicam (Mobicox)	7,5–15 mg	1	15 mg	15–20	+	++
Indométhacine (Indocid)	25–50 mg	2–4	200 mg	4,5	++/+++	++
Kétorolac (Toradol) PO	10 mg	4	40 mg ; ≤ 5 jours	5–6	+++	++
Kétoprofène (Orudis)	25–100 mg	2–4	300 mg	2–4	++	—
Piroxicam (Feldene)	10–20 mg	1	20 mg	50	+++	+
Acide méfénamique (Ponstan)	250–500 mg	4	1000 mg	2	+/++	—
Nabumétone (Relafen)	500–1000 mg	1–2	2000 mg	24	+	—
AAS (analgésique)	325–650 mg	4–6	4000 mg	3–10	++	+

Le kétorolac IM : 15–30 mg q6h (15 mg si ≥ 65 ans, < 50 kg ou IR légère), max 5 jours au total.
AINS topique (diclofénac 1–2 % gel) : efficacité semblable pour l’arthrose du genou et de la main, beaucoup moins d’effets systémiques. Préférer chez l’âgé.

Choix d’un AINS selon le risque

Facteurs de risque digestif	Niveau
ATCD d’ulcère compliqué (saignement, perforation)	Élevé
≥ 3 facteurs parmi ceux ci-dessous	Élevé
1–2 facteurs : âge > 65 ans, dose élevée d’AINS, ATCD d’ulcère non compliqué, AAS, anticoagulant, corticostéroïde, ISRS	Modéré
Aucun	Faible

Infection à H. pylori : la rechercher et la traiter avant un AINS au long cours si ATCD d’ulcère.

⚠️ Recommandation actuelle (essai PRECISION, 2016 et analyses ultérieures) : chez des patients à risque CV, le célécoxib à dose modérée (100–200 mg bid) n’est pas inférieur au naproxène et à l’ibuprofène sur le plan CV. Il entraîne moins d’événements digestifs et rénaux. Le naproxène n’est donc plus le seul choix « cardiosécuritaire » ; dans tous les cas, on limite la dose et la durée.

Effets indésirables et précautions (pertinents à l’hôpital)

Rein : IRA hémodynamique, surtout avec IECA/ARA + diurétique (« triple whammy »), hypovolémie, IR, cirrhose, IC ; hyperkaliémie, rétention sodée, néphrite interstitielle.
Cœur : hausse de la PA, décompensation de l’IC, IM et AVC (dose-dépendants ; diclofénac le plus à risque).
Tube digestif : ulcère, saignement (risque ×4 avec un anticoagulant).
Autres : bronchospasme (asthme sensible à l’AAS), atteinte hépatique (diclofénac), confusion chez l’âgé.
Grossesse : éviter dès 20 semaines (oligoamnios) et contre-indiqué au 3e trimestre (fermeture du canal artériel).
Interaction avec l’AAS : l’ibuprofène et le naproxène peuvent bloquer l’effet antiplaquettaire de l’AAS ; donner l’AAS au moins 30 min avant l’ibuprofène (ou 8 h après). Le célécoxib n’a pas cette interaction.
Critères de Beers : éviter l’usage chronique chez ≥ 75 ans sans IPP ; éviter si ClCr < 30.

Antiplaquettaires

Doses usuelles

Agent	Charge	Entretien	Remarques
AAS	160–320 mg à croquer (SCA)	81 mg PO die	En DAPT avec ticagrélor : ≤ 100 mg/j
Clopidogrel (Plavix)	300–600 mg PO	75 mg PO die	Prodrogue (CYP2C19) ; préféré si anticoagulant associé ou haut risque de saignement
Ticagrélor (Brilinta)	180 mg PO	90 mg PO bid ; 60 mg bid au-delà de 12 mois	Dyspnée (≈ 15 %), bradyarythmies ; pas avec un inhibiteur puissant du CYP3A4
Prasugrel (Effient)	60 mg PO	10 mg PO die (5 mg si < 60 kg ou ≥ 75 ans)	Contre-indiqué si ATCD d’AVC ou d’ICT ; en SCA traité par ICP
Dipyridamole-AAS (Aggrenox)	—	200/25 mg PO bid	Prévention secondaire de l’AVC ; céphalées

Durée de la DAPT (principes, SCC/ACCI 2023)

Situation	DAPT	Ensuite
SCA (ICP ou traitement médical)	12 mois ; ticagrélor ou prasugrel préférés au clopidogrel	AAS seul (ou prolonger avec ticagrélor 60 mg bid si risque ischémique élevé et faible risque de saignement)
SCA, haut risque de saignement	1–3 mois	Monothérapie (inhibiteur P2Y12 ou AAS)
ICP élective (maladie coronarienne stable)	1–6 mois (clopidogrel)	AAS seul
ICP + anticoagulant (FA)	Triple thérapie ≤ 1 semaine (jusqu’à 30 jours si risque thrombotique élevé)	AOD + clopidogrel jusqu’à 12 mois, puis AOD seul
AVC mineur / ICT à haut risque	AAS + clopidogrel 21 jours (ou AAS + ticagrélor 30 jours)	Monothérapie

⚠️ Recommandation actuelle (SCC/ACCI, mise à jour ciblée 2023 ; ACC/AHA SCA 2025) : après une ICP, on peut raccourcir la DAPT (1–3 mois) puis passer à une monothérapie par inhibiteur P2Y12 (surtout le ticagrélor) chez des patients sélectionnés, ce qui réduit les saignements sans augmenter les événements ischémiques. L'AAS en prévention primaire n’est pas recommandé de routine.

Arrêt avant une chirurgie ou une intervention

Agent	Arrêt avant chirurgie élective	Remarques
AAS (prévention secondaire)	Poursuivre dans la plupart des chirurgies non cardiaques	Arrêter 7 jours si risque hémorragique très élevé (neurochirurgie, chirurgie de la prostate par voie transurétrale, chambre postérieure de l’œil)
Clopidogrel	5 jours	—
Ticagrélor	3–5 jours	—
Prasugrel	7 jours	—
Dipyridamole	2 jours	—

Endoprothèse coronarienne récente : reporter toute chirurgie élective ≥ 6 mois après une ICP élective et idéalement ≥ 12 mois après un SCA ; sinon, voir Consulter. Ne jamais cesser la DAPT dans le premier mois sans avis spécialisé.
Reprise : 24 h après la chirurgie (si hémostase assurée), sans dose de charge sauf avis contraire.
Saignement sous antiplaquettaire : pas d’antidote. La transfusion de plaquettes n’est pas recommandée de routine (essai PATCH : pire évolution dans l’hémorragie intracérébrale) ; la réserver à une chirurgie urgente ou à un saignement menaçant. La desmopressine (0,3 µg/kg IV) est une option. Le bentracimab (antidote du ticagrélor) est en évaluation.
Saignement sous antiplaquettaire : pas d’antidote. Saignement important ou menaçant → urgence. À l’hôpital, la transfusion de plaquettes n’est pas recommandée de routine (essai PATCH : pire évolution dans l’hémorragie intracérébrale) ; la desmopressine IV est une option.

Antiplaquettaires et IPP

IPP recommandé sous DAPT, ou sous antiplaquettaire avec un anticoagulant, un AINS, un corticostéroïde, chez ≥ 65 ans ou avec un ATCD d’hémorragie digestive.
Avec le clopidogrel, préférer le pantoprazole (moins d’interaction avec le CYP2C19 que l’oméprazole ou l’ésoméprazole).

Consulter

Consulter en cardiologie si :

UrgentArrêt de la DAPT envisagé (ICP < 6 mois, SCA < 12 mois ; saignement, effet indésirable) — avant tout arrêt, même jour.
Semi-urgentChirurgie non reportable sous DAPT (ICP < 6 mois, SCA < 12 mois) — avant la chirurgie.

À préparer : indication, date et type d’endoprothèse, agents et date de début, chirurgie prévue et son risque hémorragique.

Consulter en gastro-entérologie si :

UrgentHémorragie digestive sous AINS ou antiplaquettaire — garde, même jour.

Consulter en médecine interne si :

Semi-urgentGestion périopératoire d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique, chirurgie urgente) — avant l’intervention.

Pièges et perles

Un patient sous antiplaquettaire qui reçoit un AINS a un risque hémorragique digestif multiplié : IPP et durée courte.
AINS et IECA/ARA + diurétique chez un patient âgé déshydraté : recette d’IRA.
Toujours vérifier l’indication et la date de l’endoprothèse avant de cesser un antiplaquettaire.
Le prasugrel est contre-indiqué après un AVC ; le ticagrélor peut causer une dyspnée sans gravité (pas besoin de l’arrêter si légère).

Références

NSAID choice : lessons from PRECISION (Clin Rheumatol, 2019)
Focused update of the guidelines for the use of antiplatelet therapy (SCC/ACCI, 2023)
Management of antiplatelet agents — Coag Corner (SABM)
Monographie de produit — Pantoprazole (comprimés à libération retardée), Santé Canada / Laboratoire Riva, révisée 2023 — prévention des lésions dues aux AINS : 20 mg PO die le matin.