En bref : Les DMA permettent à une personne apte d'accepter ou de refuser à l’avance cinq soins précis pour trois situations cliniques précises. Pour un résident devenu inapte, des DMA valides ont la même valeur qu’un consentement ou un refus donné par une personne apte : elles lient l’équipe et le représentant. Le médecin qui constate l’inaptitude doit consulter le registre des DMA (RAMQ). Les DMA ne remplacent pas le niveau de soins (AH-744) : les deux doivent concorder.
🩺 Au chevet
📋 Ce que couvrent les DMA (formulaire prescrit)
- Situations : fin de vie (condition médicale grave et incurable) ; atteinte sévère et irréversible des fonctions cognitives (coma jugé irréversible, état végétatif permanent) ; autre atteinte sévère et irréversible, comme une démence grave sans possibilité d’amélioration.
- Soins : réanimation cardiorespiratoire ; ventilation assistée ; dialyse ; alimentation forcée ou artificielle ; hydratation forcée ou artificielle.
- Forme valide : acte notarié, ou formulaire prescrit signé devant deux témoins. Le dépôt au registre est facultatif.
✅ À faire maintenant
- Résident inapte : consulter le registre et verser au dossier une copie des DMA trouvées.
- Vérifier si la situation clinique actuelle est bien une de celles prévues, et quel soin est en jeu.
- Comparer avec l’AH-744 ; corriger le niveau de soins ou la décision de RCR s’ils contredisent des DMA applicables.
- Résident apte qui a un changement significatif de son état : vérifier avec lui si ses DMA reflètent toujours ses volontés.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Si des DMA applicables refusent la RCR ou la ventilation, elles s’imposent : inscrire « pas de RCR » et préciser les limites du niveau B. |
| C | Les DMA ne visent pas les antibiotiques ni les autres traitements d’un problème aigu : ces décisions restent au résident apte ou à son représentant, guidé par ses volontés. Une hydratation artificielle (hypodermoclyse) peut être visée si la situation clinique est une de celles prévues. |
| D | Des DMA qui refusent l’alimentation et l’hydratation artificielles soutiennent un plan de confort ; l’aide à l’alimentation par la bouche se poursuit. |
Le niveau de soins couvre l’ensemble des soins ; les DMA ne couvrent que cinq soins dans trois situations. Une DMA ne peut pas contenir une demande d’aide médicale à mourir.
En pratique au CHSLD
- Accès au registre : le médecin y accède par les services en ligne de la RAMQ, selon les modalités d’accès prévues par l’établissement. En urgence, on soigne sans retarder pour consulter le registre.
- DMA remises par le résident ou trouvées au dossier : vérifier qu’elles sont valides (forme, signature, date) et les verser au dossier.
- Représentant : il ne peut pas passer outre à des DMA valides pour les soins et situations qu’elles visent. Hors de ce champ, il décide selon l’intérêt du résident et ses volontés connues.
- Doute sérieux : si l’on croit que l’auteur n’était pas apte à la signature ou que les DMA ne correspondent pas à sa volonté dans la situation, le médecin ou l’établissement peut s’adresser au tribunal. On ne les écarte pas de son propre chef.
- Révocation : les DMA valent jusqu’à leur révocation ; une modification se fait par de nouvelles DMA. En urgence, une volonté contraire exprimée verbalement par une personne apte les révoque.
- Demande anticipée d’aide médicale à mourir : régime distinct des DMA (Loi concernant les soins de fin de vie, modifiée en 2023), avec son propre formulaire et son registre. Voir la fiche Aide médicale à mourir.
Résident apte, famille et suivi
- À l’admission ou au suivi annuel, demander au résident apte s’il a des DMA ou un mandat de protection ; en expliquer la portée.
- Rédiger des DMA est un choix personnel : l’informer sans faire pression.
- Partager les DMA avec le représentant et les proches, avec l’accord du résident apte, pour éviter les surprises lors d’une détérioration.
- Documenter chaque vérification du registre et chaque discussion.
Pièges et perles
- « Pas d’acharnement » écrit dans un testament ou dit à la famille n’est pas une DMA : c’est une volonté exprimée, qui guide le représentant sans le lier de la même façon.
- Les DMA ne s’appliquent que dans les trois situations prévues : un résident au stade modéré d’un TNC n’est peut-être pas encore dans la situation visée.
- Oublier de consulter le registre au moment où l’on constate l’inaptitude.
- Un AH-744 qui contredit des DMA applicables doit être corrigé.
Références
- Loi concernant les soins de fin de vie (RLRQ, c. S-32.0001), section sur les directives médicales anticipées et le registre ; demandes anticipées d’aide médicale à mourir (modifications de 2023).
- CISSS de Chaudière-Appalaches. Procédure PRO-15-839 : Application de directives médicales anticipées (révisée 2026).
- Code civil du Québec, art. 11, 12 et 15 (consentement aux soins du majeur inapte).
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016).
- Éducaloi. Directives médicales anticipées (mise à jour juin 2025).