Hypertension en grossesse

En bref : HTA = TA ≥ 140/90 (moyenne de mesures, patiente assise, Korotkoff V). ≥ 160/110 = HTA sévère : urgence obstétricale immédiate (traitement dans l’heure : nifédipine PO ; les autres agents à l’hôpital). Viser une TAd ≈ 85 (CHIPS). Toute pré-éclampsie avec signes de gravité : urgence obstétricale immédiate (sulfate de magnésium à l’hôpital) ; l’accouchement est le seul traitement définitif. Prévention : AAS 81 ou 162 mg HS avant 16 semaines chez les femmes à risque.

📌 Fiche d’origine hospitalière, ajoutée pour la situation clinique « Hypertension chez la femme enceinte » de l’externat. Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.

Classification (SOGC)

Catégorie	Définition
HTA préexistante (chronique)	Avant la grossesse ou < 20 sem. ; persiste > 6–12 sem. post-partum
HTA gestationnelle	Apparition ≥ 20 sem., sans protéinurie ni atteinte d’organe
Pré-éclampsie	HTA gestationnelle ou préexistante + protéinurie (≥ 0,3 g/24 h ou RPC ≥ 30 mg/mmol) ou atteinte maternelle ou fœtale (conditions adverses)
Éclampsie	Convulsion ou coma dans un contexte de pré-éclampsie, sans autre cause
HELLP	Hémolyse, ↑ transaminases, plaquettes basses
Effet blouse blanche / HTA masquée	À confirmer par MAPA ou mesures à domicile

💡 Une éclampsie avant 20 semaines évoque une môle ou un syndrome antiphospholipide. Jusqu’au tiers des éclampsies surviennent sans protéinurie ou avec une TA < 140/90.

Conditions adverses (pré-éclampsie avec gravité)

Système	Signes
SNC	Céphalée persistante ou inhabituelle, troubles visuels, hyperréflexie, convulsion
Cardiorespiratoire	Douleur thoracique, dyspnée, SpO₂ < 97 %, œdème pulmonaire, TA ≥ 160/110
Hépatique	Douleur épigastrique ou HCD, nausées et vomissements, AST/ALT élevés
Rénal	Créatinine ↑, oligurie
Hématologique	Plaquettes < 100 × 10⁹/L, CIVD, hémolyse
Fœtoplacentaire	RCIU, oligoamnios, Doppler ombilical anormal (diastole absente ou inversée), décollement, mort in utero

Bilan

FSC, créatinine, ALT/AST, LDH, acide urique, RPC urinaire ; INR, TCA et fibrinogène si plaquettes basses ou anesthésie neuraxiale prévue.
Fœtus : mouvements actifs, TNS, échographie de croissance, liquide amniotique, Doppler ombilical.
Pré-éclampsie : bilan au moins 2 fois par semaine ; HTA gestationnelle : chaque semaine.

Prise en charge

HTA non sévère (140–159 / 90–109)

Traiter pour viser TAd 85 (TAs 110–140), qu’il y ait ou non comorbidités (essai CHIPS).

Molécule	Dose
Labétalol	100–400 mg PO BID–TID (max 1200 mg/j)
Nifédipine XL	20–60 mg PO die (max 120 mg/j)
Méthyldopa	250–500 mg PO BID–QID (max 2 g/j)

⚠️ Contre-indiqués : IECA, ARA, inhibiteurs directs de la rénine, aténolol. Éviter les diurétiques (sauf œdème pulmonaire) et la prazosine.

⚠️ Recommandation actuelle (SOGC n° 426, 2022) : la cible n’est plus « 130–155 / 80–105 » chez les femmes sans comorbidité (notes 2014) ; la cible unique est TAd 85.

HTA sévère (≥ 160/110) — urgence

Molécule	Dose
Nifédipine à action intermédiaire (PA)	10 mg PO, répéter q30–45 min (max 80 mg)

Diriger immédiatement vers l’urgence obstétricale ; labétalol et hydralazine par voie parentérale : à l’hôpital.
Viser une TA < 160/110 sans chute brutale ; monitorage fœtal continu (risque d’hypoperfusion placentaire).

Sulfate de magnésium (à l’hôpital)

Indications : traitement de l'éclampsie (1re intention, supérieur au diazépam et à la phénytoïne) ; prévention chez la pré-éclampsie sévère ; neuroprotection fœtale < 32–34 sem.
Administration à l’hôpital, poursuivie 24 h après l’accouchement (risque maximal de convulsion les 24 premières heures post-partum).
Surveillance : réflexes, FR, diurèse horaire ; ↓ dose si insuffisance rénale ; prudence avec la nifédipine.
Toxicité (aréflexie, somnolence, dépression respiratoire) : arrêt et gluconate de calcium, à l’hôpital.

Éclampsie

ABC, décubitus latéral gauche, O₂, protéger les voies aériennes.
Transfert immédiat vers l’urgence obstétricale (ambulance) ; à l’hôpital : MgSO₄ (bolus 2 g supplémentaire si récidive), traitement de l’HTA sévère.
Accouchement après stabilisation, peu importe l’âge gestationnel. Imagerie seulement si déficit focal ou coma prolongé.
Diagnostic différentiel : AVC, thrombose veineuse cérébrale, PRES, PTT, hypoglycémie, épilepsie, drogues.

Moment de l’accouchement

Situation	Accouchement
HTA préexistante bien contrôlée	Offrir entre 38 et 39 6/7 sem. ; conseiller à 40 sem.
HTA gestationnelle	À discuter dès 37 sem.
Pré-éclampsie ≥ 37 sem.	Accouchement
Pré-éclampsie 34–36 sem.	34–35 6/7 sem. : discuter de l’accouchement ; 36–36 6/7 sem. : l’envisager (avis obstétrical)
Pré-éclampsie < 34 sem.	Expectative en centre tertiaire ; corticostéroïdes (bétaméthasone, au centre)
Pré-éclampsie avec gravité non contrôlée, HELLP, éclampsie, détresse fœtale	Accouchement après stabilisation

3e stade (à l’accouchement) : éviter l’ergonovine (HTA).

Prévention

AAS 81 ou 162 mg PO HS, débutée avant 16 sem. (idéalement 12–16) et poursuivie jusqu’à 36 sem., si : ATCD de pré-éclampsie, HTA chronique, diabète, néphropathie, SAPL, grossesse multiple, ou ≥ 2 facteurs modérés (nulliparité, ≥ 40 ans, IMC ≥ 30, ATCD familial, FIV).
Calcium au moins 500 mg/j si apport alimentaire < 900 mg/j.

⚠️ Recommandation actuelle (SOGC n° 426, 2022) : AAS à faible dose, 81 ou 162 mg au coucher, de préférence avant 16 sem. et cessé au plus tard à 36 sem. ; aucune AAS chez les femmes sans risque accru. Le calcium vise maintenant les apports < 900 mg/j (au moins 500 mg/j), et non plus 1 g/j si < 600 mg/j (2008–2014).

Post-partum et suivi

Pic de TA vers les jours 3–6 : mesures quotidiennes la 1re semaine ; TA mesurée au moins 2 fois dans les 2 premières semaines (SOGC) ; traiter d’urgence si ≥ 160/110, et envisager un traitement dès ≥ 150/100 (NICE NG133). Options compatibles avec l’allaitement : nifédipine, labétalol, énalapril.
La plupart redeviennent normotendues en 2–12 semaines ; réévaluer à 6–12 semaines (HTA persistante = HTA chronique).
La pré-éclampsie double le risque cardiovasculaire futur : dépistage annuel de la TA, glycémie et lipides ; AAS précoce aux grossesses suivantes.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

Urgence obstétricale (unité des naissances selon l’organisation locale), grossesse ou post-partum.

UrgenceHTA sévère ≥ 160/110 (traiter dans l’heure)
UrgencePré-éclampsie soupçonnée (≥ 20 sem, TA ≥ 140/90 + RPC ≥ 30 mg/mmol ou condition adverse)
UrgenceSignes de gravité ou HELLP (céphalée, troubles visuels, douleur épigastrique ou HCD, dyspnée, SpO₂ < 97 %, plaquettes < 100, transaminases élevées)
UrgenceConvulsion ou altération de la conscience (éclampsie) — 911

Consulter en gynécologie si :

ÉlectifHTA gestationnelle confirmée sans signe de gravité (cible TAd 85) — suivi obstétrical, bilan chaque semaine

Consulter en médecine interne si :

ÉlectifHTA préexistante en grossesse ou en préconception (changer IECA, ARA, aténolol) — clinique GARE si disponible

À préparer : âge gestationnel ; TA répétées (moyenne, position assise) ; RPC urinaire, FSC, créatinine, ALT, AST, LDH, acide urique ; antihypertenseurs en cours ; AAS 81 ou 162 mg HS si indiqué (avant 16 sem).

Algorithme

Références

Guideline No. 426: Hypertensive Disorders of Pregnancy: Diagnosis, Prediction, Prevention, and Management (SOGC, 2022) ; texte : J Obstet Gynaecol Can 2022;44:547 (cible TAd 85, AAS, calcium, moment de l’accouchement, MgSO₄).
Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy (SOGC, J Obstet Gynaecol Can 2014;36:416-438) : définitions (protéinurie), conditions adverses et tableaux de doses.
Magee LA et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy, CHIPS (N Engl J Med 2015;372:407-417).
NICE. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133, 2019, mis à jour 2023) : traitement post-partum si TA ≥ 150/100.
Calgary Black Book ; objectifs du CMC (troubles hypertensifs de la grossesse).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne.