En bref : Après une artériographie (rénale, coronarienne ou périphérique), quatre familles de complications : la néphropathie au contraste (IRA à 24–72 h), l'allergie au contraste, l'athéro-embolie de cholestérol et les complications du site de ponction. Le tableau évocateur d’athéro-embolie : IRA subaiguë + orteils bleus ou livedo + éosinophilie, quelques jours à quelques semaines après la procédure. Le risque est plus grand quand l’artériographie rénale accompagne une coronarographie ou une angiographie périphérique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension, douleur au dos ou au flanc, chute de l’Hb sans hématome visible : hématome rétropéritonéal.
- Membre ischémique (douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie).
- Anaphylaxie au contraste.
- IRA tardive ou par paliers + orteils bleus ou livedo + éosinophilie : athéro-embolie.
✅ À faire maintenant
- Examiner le point de ponction : hématome, masse pulsatile, souffle, thrill, pouls distaux.
- Examiner les orteils, la peau (livedo) et le fond d’œil.
- Créatinine à 48–72 h après contraste intra-artériel si DFGe ≤ 30.
- Si IRA : FSC avec éosinophiles, VS ou CRP, C3/C4, analyse d’urine.
- Hypotension inexpliquée sous anticoagulant : TDM sans contraste.
- Souffle ou masse pulsatile : Doppler.
💊 Premières ordonnances
- Anaphylaxie : épinéphrine 1 mg/mL 0,01 mg/kg IM (max 0,5 mg) à la cuisse antérolatérale, répéter q5–15 min PRN (Anaphylaxie).
- Prévention de l’IRA au contraste : pas d’hydratation si DFGe > 30 ; si DFGe ≤ 30 en intra-artériel, NaCl 0,9 % IV au jugement clinique, volume et débit selon le protocole local (prudence si IC).
- Éviter les néphrotoxiques ; metformine suspendue si DFGe ≤ 30 ou IRA ; IECA/ARA et diurétiques non suspendus de routine.
- Athéro-embolie : statine (choix et dose : voir Dyslipidémie et statines), contrôle de la TA ; envisager l’arrêt de l’anticoagulation (risques et bénéfices).
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie vasculaire : Ischémie aiguë du membre ; hématome rétropéritonéal ou hématome qui grossit
- Radiologie interventionnelle : Dissection ou thrombose de l’artère rénale
- Néphrologie : IRA sévère ou besoin de dialyse
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en néphrologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Complications
| Complication | Délai | Indices | Conduite |
|---|---|---|---|
| IRA associée au contraste | Créatinine ↑ à 24–72 h | Oligurie possible, sédiment peu actif ; pas de signes systémiques ni cutanés | Soutien ; éviter les néphrotoxiques |
| Réaction allergique ou d’hypersensibilité | Immédiate (< 1 h) ou retardée (1 h à 1 semaine) | Urticaire, bronchospasme, anaphylaxie ; éruption maculopapuleuse retardée | Épinéphrine IM si anaphylaxie ; documenter ; prémédication pour les examens suivants |
| Athéro-embolie de cholestérol | Jours à semaines (forme subaiguë la plus fréquente ; parfois des mois) | Orteils bleus ou violacés, livedo reticularis, pouls distaux souvent palpables ; IRA progressive ou par paliers ; éosinophilie transitoire, ↑ VS ou CRP, hypocomplémentémie parfois ; plaques de Hollenhorst ; atteinte digestive | Soutien (voir plus bas) |
| Pseudoanévrisme | Heures à jours | Masse pulsatile, sensible, avec souffle au point de ponction | Doppler ; < 2 cm asymptomatique : surveillance ; sinon injection de thrombine écho-guidée (1re intention) ou compression écho-guidée |
| Fistule artérioveineuse | Jours | Souffle continu, thrill | Doppler ; avis en chirurgie vasculaire ou radiologie d’intervention |
| Saignement, hématome | Immédiat à 24 h | Hématome inguinal ; hématome rétropéritonéal : hypotension, douleur au dos ou au flanc, chute de l’Hb sans hématome visible | TDM ; renverser l’anticoagulation ; consultation en radiologie d’intervention ou en chirurgie vasculaire |
| Dissection ou thrombose de l’artère rénale | Immédiat | Douleur au flanc, hématurie, ↑ LDH, IRA | Imagerie ; avis en radiologie d’intervention |
| Ischémie du membre (site de ponction) | Heures | 5 P (douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie) | Chirurgie vasculaire urgente |
Athéro-embolie de cholestérol : diagnostic différentiel de l’IRA post-procédure
| Néphropathie au contraste | Athéro-embolie | Néphrite interstitielle aiguë | |
|---|---|---|---|
| Délai | 24–72 h | Jours à semaines | 7–14 j après le début du médicament |
| Peau | Normale | Orteils bleus, livedo (pouls présents) | Éruption maculopapuleuse diffuse |
| Éosinophilie | Non | Fréquente (~60–80 %), transitoire | Oui (inconstante) |
| Complément | Normal | ↓ C3/C4 parfois (~40 % dans une série) | Normal |
| Urine | Peu de sédiment | Sédiment peu actif, protéinurie minime | Leucocytes, cylindres leucocytaires |
| Récupération | Fréquente | Souvent incomplète ; dialyse dans 28–61 % des formes aiguës ou subaiguës | Après l’arrêt du médicament (β-lactamines, IPP, AINS) ± corticoïdes |
- Le diagnostic d’athéro-embolie est souvent clinique (des plaques de Hollenhorst suffisent). La biopsie (peau du livedo : rendement ~90 % ; ou rein) montre des fentes de cholestérol biconvexes en « aiguilles ».
- Traitement : il n’existe pas de traitement spécifique (Scolari, Lancet 2010).
- Statine chez tous (données observationnelles : moins d’IRT, meilleure survie).
- Traitement énergique de l’HTA, de l’IC et de l’insuffisance rénale ; arrêt du tabac ; soins des plaies, analgésie.
- Éviter de nouvelles manipulations endovasculaires si possible.
- Anticoagulation : facteur déclenchant fréquent ; envisager son arrêt après avoir pesé risques et bénéfices.
- Antiplaquettaires : aucun bénéfice démontré sur l’athéro-embolie (à garder pour leur indication vasculaire). Corticoïdes : controversés.
- La dialyse peut être nécessaire ; une partie des patients récupère assez pour l’arrêter.
- La néphrite interstitielle n’explique pas une atteinte digitale localisée. Une hypersensibilité retardée au contraste non plus.
Prévention de l’IRA associée au contraste
⚠️ Recommandation actuelle (Association canadienne des radiologistes, 2022) : pas d’hydratation PO ni IV si DFGe > 30 mL/min/1,73 m², que le contraste soit IV ou intra-artériel. Si DFGe ≤ 30 : en IV, aucune recommandation (pratique locale) ; en intra-artériel, hydratation au jugement clinique. N-acétylcystéine : non recommandée. Bicarbonate : aucun avantage sur le NS. Le diabète n’est pas un facteur indépendant du DFGe.
- Hydratation (si retenue) : NaCl 0,9 % de préférence ; volume et durée selon le protocole local. Réduire ou éviter si IC ou surcharge.
- Utiliser la dose minimale de contraste. Chez le patient à risque (DFGe ≤ 30, IRA, voie intra-artérielle), éviter de répéter le contraste dans les 48 h pour une procédure élective.
- Éviter les néphrotoxiques. Ne pas suspendre de routine les IECA/ARA ni les diurétiques avant ou après le contraste.
- Metformine : poursuivre si DFGe > 30 sans IRA ; suspendre si DFGe ≤ 30 ou IRA au moment du contraste. Reprendre après ≥ 48 h si la créatinine est stable (hausse < 25 %).
- Mesurer la créatinine à 48–72 h après contraste intra-artériel si DFGe ≤ 30. Chez les autres patients, pas de dosage de routine.
Consulter
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentIschémie aiguë du membre (5 P au site de ponction) — garde, immédiatement.
- UrgentHématome rétropéritonéal ou hématome qui grossit (renverser l’anticoagulation ; ou radiologie d’intervention) — garde, immédiatement.
- Semi-urgentFistule artérioveineuse (souffle continu, Doppler fait ; ou radiologie d’intervention) — pendant le séjour.
À préparer : type et site d’accès, date de la procédure, anticoagulants et antiplaquettaires, Hb sériée, signes vitaux, Doppler ou TDM.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentDissection ou thrombose de l’artère rénale (douleur au flanc, hématurie, LDH ↑, IRA) — garde, même jour.
- Semi-urgentPseudoanévrisme à traiter (≥ 2 cm ou symptomatique ; injection de thrombine écho-guidée) — pendant le séjour.
Consulter en néphrologie si :
- UrgentIRA sévère ou besoin de dialyse (DFGe < 15 avec urémie, ou créatinine en hausse > 200 %) — garde, même jour.
- Semi-urgentAthéro-embolie soupçonnée (IRA par paliers + orteils bleus, livedo ou éosinophilie) — pendant le séjour.
Consulter en immunologie-allergie si :
- ÉlectifRéaction d’hypersensibilité au contraste (nouvel examen requis ; ≤ 28 jours s’il est incontournable à court terme) — ≤ 12 mois.
Suivi après la procédure
- Surveillance du point de ponction : hématome, souffle, pouls distaux, en particulier dans les 6 premières heures.
- Créatinine à 48–72 h après contraste intra-artériel si DFGe ≤ 30. Si la créatinine augmente plus tard (> 1 semaine) ou par paliers : penser à l'athéro-embolie. Faire FSC avec éosinophiles, VS ou CRP, C3/C4, et examiner les orteils et le fond d’œil.
- Patient anticoagulé ou sous antiplaquettaires avec hypotension inexpliquée : TDM pour rechercher un hématome rétropéritonéal.
Références
- Macdonald DB, Hurrell C, Costa AF, et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast Associated Acute Kidney Injury. Can Assoc Radiol J 2022;73(3):499–514. doi:10.1177/08465371221083970. https://www.ranzcr.com/wp-content/uploads/2018/03/canadian-association-of-radiologists-guidance-on-contrast-associated-acute-kidney-injury.pdf
- Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650–1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0. https://iris.unibs.it/bitstream/11379/67865/1/SCOLARI-LANCET.pdf
- George S, Mintz AJ, Sethi S, Parikh SA. Current Treatment Options for Femoral Pseudoaneurysms. Cardiac Interventions Today 2023;17(4). https://assets.bmctoday.net/citoday/pdfs/cit0723_F8_Parikh.pdf
- Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization (WAO), World Allergy Organ J 2020;13(10):100472. https://doaj.org/article/70c9e19d68fd4e8eaa0ab03c9eb3ada9
- TREKK. Pediatric Anaphylaxis Algorithm, v2.0, 2022 (épinéphrine 1 mg/mL 0,01 mg/kg IM, max 0,5 mg, cuisse antérolatérale). https://cms.trekk.ca/wp-content/uploads/2023/11/2023-02-09Anaphylaxis-Algorithm_FINAL_v2.0.pdf
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Immunologie-allergie.