En bref : Tout membre du personnel, médecins compris, qui constate un incident ou un accident touchant un résident doit le déclarer sur le formulaire AH-223-1 (souvent saisi électroniquement selon le milieu). Un accident a ou pourrait avoir des conséquences pour le résident ; un incident n’en a pas, mais aurait pu en avoir. Le résident ou son représentant doit être informé de tout accident (divulgation). Le but est d’apprendre et de prévenir, non de blâmer.
🩺 Au chevet
📋 Exemples fréquents en CHSLD
- Chute, avec ou sans blessure.
- Erreur de médicament : mauvaise dose, mauvais résident, dose omise, ordonnance mal transcrite.
- Étouffement, fugue, blessure lors d’un transfert, plaie de pression acquise, agression entre résidents.
- Bris ou mauvais fonctionnement d’équipement (lève-personne, pompe).
✅ À faire maintenant
- D’abord soigner : évaluer le résident et limiter les conséquences.
- Déclarer rapidement, selon le délai de la procédure de l’établissement : faits observés, sans jugement ni hypothèse de faute.
- Informer le résident ou son représentant de l’événement et de ses conséquences (divulgation initiale).
- Noter au dossier les faits, les soins donnés et l’information transmise.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Soigner les conséquences, transfert au besoin ; déclaration et divulgation dans tous les cas. |
| C | Soigner sur place si possible ; déclaration et divulgation. |
| D | Confort ; l’obligation de déclarer et de divulguer reste la même. |
Le niveau de soins change la conduite médicale, jamais l’obligation de déclarer.
Divulgation
- Quand : dès que possible après l’accident, quand le résident est stable.
- Qui : la personne responsable des soins au moment de l’événement, avec le gestionnaire si les conséquences sont importantes ; le médecin participe si l’événement touche ses soins.
- Quoi : ce qui s’est passé (faits connus), les conséquences, les soins donnés, ce qui sera fait pour éviter que ça se reproduise. Regretter l’événement n’est pas avouer une faute.
- Soutien : au résident, à sa famille et au personnel impliqué.
Suivi
- Le gestionnaire analyse l’événement et attribue un niveau de gravité selon l’échelle de l’établissement ; les événements graves font l’objet d’une analyse approfondie.
- Événement sentinelle : aviser immédiatement le gestionnaire.
- Le comité de gestion des risques analyse les tendances (chutes, erreurs de médicaments) et propose des mesures.
- Maltraitance soupçonnée : ce n’est pas seulement un AH-223-1 ; le signalement au commissaire aux plaintes est obligatoire pour un résident de CHSLD (voir « Plaintes et communication difficile »).
Pièges et perles
- Les incidents sans conséquence (« échappé belle ») se déclarent aussi : ce sont eux qui permettent de prévenir.
- La déclaration n’est pas un aveu de responsabilité et ne remplace pas la note au dossier.
- Un décès qui suit un accident peut exiger un avis au coroner (voir « Bulletin de décès »).
Références
- Formulaire AH-223-1. Rapport de déclaration d’incident ou d’accident, MSSS (guide d’utilisation, 2021).
- Loi sur la gouvernance du système de santé et de services sociaux (LGSSSS, RLRQ, c. G-1.021), art. 11 (droit d’être informé de tout accident) et art. 392 (obligation de déclarer tout incident ou accident) ; elle remplace les art. 8 et 233.1 de l’ancienne LSSSS.
- CISSS de Lanaudière. Procédure de déclaration des événements indésirables (juillet 2025) : exemple d’application locale (formulaire AH-223-1, déclaration dans les 24 h).
- Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité (RLRQ, c. L-6.3).