En bref : Le résident cirrhotique en CHSLD a souvent une maladie décompensée (ascite, encéphalopathie, saignement) et un pronostic limité. Les priorités : prévenir et traiter l’encéphalopathie, soulager l’ascite, et éviter les médicaments dangereux (AINS, benzodiazépines, sédatifs). Les complications graves (saignement de varices, péritonite bactérienne spontanée) se discutent d’avance selon le niveau de soins.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hématémèse, méléna, hypotension : saignement de varices (voir la situation Vomissements, diarrhée, saignement digestif).
- Confusion, somnolence, inversion du sommeil, astérixis : encéphalopathie hépatique ; chercher le déclencheur.
- Ascite avec fièvre, douleur abdominale ou détérioration inexpliquée : péritonite bactérienne spontanée.
- Oligurie, créatinine qui monte : insuffisance rénale (diurétiques, déshydratation, syndrome hépatorénal).
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, glycémie, état de conscience, abdomen, recherche de saignement et de constipation.
- Déclencheurs de l’encéphalopathie : constipation, infection, saignement digestif, déshydratation ou excès de diurétiques, hypokaliémie, sédatifs et opioïdes.
- Selon le niveau de soins : FSC, électrolytes, créatinine, INR, glucose.
- Revoir le niveau de soins (AH-744) et ce que le résident souhaite en cas de saignement.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Transfert si saignement digestif, péritonite soupçonnée, encéphalopathie qui ne répond pas ou ascite tendue (paracentèse). |
| C | Traiter sur place : lactulose, correction du déclencheur, antibiotique selon le guide local ; transfert pour une paracentèse si elle est la seule façon de soulager. |
| D | Confort : contrôle des symptômes ; un saignement massif se gère avec des ordonnances de détresse (voir la situation Protocole de détresse respiratoire). |
Prise en charge
- Encéphalopathie : lactulose ajusté pour obtenir 2 à 3 selles molles par jour ; la rifaximine s’ajoute en cas de récidive (AASLD-EASL, 2014). Doses : voir la fiche Encéphalopathie hépatique.
- Ascite : spironolactone, avec ou sans furosémide (voir la fiche Cirrhose). Surveiller créatinine, sodium et potassium. Chez le résident dénutri, une restriction sodée stricte nuit souvent à l’apport alimentaire.
- Douleur : acétaminophène à dose réduite (2 à 3 g/24 h au maximum selon Chandok et Watt, 2010) ; pas d’AINS (saignement, insuffisance rénale) ; opioïde à faible dose et intervalle prolongé si nécessaire, en surveillant la somnolence et la constipation.
- À éviter : benzodiazépines et hypnotiques, AINS ; prudence avec les IPP au long cours sans indication claire.
- Prurit et crampes : soins de la peau ; traitements selon la fiche Cirrhose.
- Nutrition : petits repas fréquents et collation en soirée ; pas de restriction protéique.
Famille et suivi
- Expliquer la trajectoire : décompensations répétées, confusion qui fluctue, risque de saignement.
- Planifier à l’avance la conduite en cas de saignement massif, avec le représentant.
- Offrir une consultation en soins palliatifs pour les symptômes difficiles.
Pièges et perles
- Un résident cirrhotique plus confus : vérifier d’abord les selles des derniers jours.
- Ne pas doser l’ammoniémie pour poser ou suivre le diagnostic d’encéphalopathie : c’est un diagnostic clinique.
- L’INR élevé de la cirrhose ne protège pas des thromboses et ne se corrige pas avant les soins courants.
- L’acétaminophène à dose réduite reste l’analgésique de choix ; les AINS sont plus dangereux.
Références
- Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by AASLD and EASL. Hepatology 2014;60(2):715-35.
- Biggins SW, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the AASLD. Hepatology 2021;74(2):1014-48.
- Rogal SS, et al. AASLD practice guidance: palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis. Hepatology 2022;76(3):819-53.
- Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical challenge. Mayo Clin Proc 2010;85(5):451-8.