En bref : Les crèmes analgésiques magistrales (p. ex. amitriptyline, kétamine, lidocaïne) sont une option d’appoint pour la douleur neuropathique localisée, surtout la névralgie post-zostérienne avec allodynie. Leur avantage : peu d’effets systémiques chez l’aîné polymédicamenté. Les preuves sont faibles : les topiques reconnus (capsaïcine 8 %, lidocaïne 5 %) sont en 2e ligne (NeuPSIG 2025). On rédige une ordonnance précise (concentrations, base, quantité, posologie, indication) et on travaille avec le pharmacien.
En bref : Les crèmes analgésiques magistrales (kétamine, lidocaïne, amitriptyline, gabapentine) sont une option d’appoint pour la douleur neuropathique localisée, surtout la névralgie post-zostérienne avec allodynie. Leur avantage : peu d’effets systémiques chez l’aîné polymédicamenté. Les preuves sont faibles : les topiques reconnus (capsaïcine 8 %, lidocaïne 5 %) sont en 2e ligne (NeuPSIG 2025). Aucune formule n’est normalisée : on rédige une ordonnance précise (concentrations, base, quantité, posologie, indication) et on choisit la formule avec le pharmacien.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Peau lésée ou vésicules actives : ne pas appliquer (attendre la cicatrisation du zona)
- Grande surface : somnolence, étourdissements (kétamine, amitriptyline), absorption de lidocaïne
- Insuffisance hépatique ou antiarythmique de classe I : prudence
- Enfants et animaux exposés (lidocaïne, kétamine)
✅ À faire maintenant
- Confirmer une douleur neuropathique localisée, idéalement avec allodynie
- Vérifier le traitement de 1re ligne (gabapentinoïde, tricyclique, IRSN) et sa tolérance
- Fixer un objectif clair de douleur ou de fonction
- Vérifier avec le pharmacien faisabilité, délai et couverture
- Échec, ou timbre de capsaïcine 8 % envisagé : orienter en clinique de la douleur
💊 Premières ordonnances
- Topiques de 2e ligne (NeuPSIG 2025) : timbre de capsaïcine 8 % (1–4 timbres 30–60 min q3 mois, en clinique de la douleur ; certitude modérée), lidocaïne 5 % topique (posologie selon le protocole local ; certitude faible)
- Magistrale : formule, base et concentration choisies avec le pharmacien ; exemple publié : kétamine 1–2 % + lidocaïne 7–10 % en base Glaxal ou gel pluronique, 2–4 fois/j, sans pansement occlusif (Palli-Science 2024, d’après l’APES)
- Ordonnance : ingrédients et concentrations, base, quantité, posologie (dose par application, surface, fréquence), indication ; kétamine contrôlée : quantités et renouvellements explicites
- Durée d’essai et critère de succès fixés d’avance
- Topiques de 2e ligne (NeuPSIG 2025) : timbre de capsaïcine 8 % (1–4 timbres 30–60 min q3 mois, en clinique de la douleur ; certitude modérée), lidocaïne 5 % topique (posologie selon le protocole local ; certitude faible)
- Magistrale : formule, base et concentration choisies avec le pharmacien ; exemple publié : kétamine 1–2 % + lidocaïne 7–10 % en base Glaxal ou gel pluronique, 2–4 fois/j, sans pansement occlusif (Palli-Science 2024, d’après l’APES)
- Ordonnance : ingrédients et concentrations, base, quantité, posologie (dose par application, surface, fréquence), indication ; kétamine contrôlée : quantités et renouvellements explicites
- Durée d’essai et critère de succès fixés d’avance
📞 Appeler ou orienter si
- Clinique de la douleur : échec, ou timbre de capsaïcine 8 % envisagé (1–4 timbres 30–60 min q3 mois)
- Pharmacien : faisabilité ou couverture incertaine
🔗 Ressources et raisonnement
Quand y penser
- Douleur neuropathique périphérique localisée (névralgie post-zostérienne, neuropathie focale, cicatrice douloureuse), surtout s’il y a allodynie. Les topiques n’ont pas de place dans la douleur neuropathique centrale (NeuPSIG 2015).
- Patient âgé, fragile ou polymédicamenté chez qui la gabapentinoïde, le tricyclique ou l’opioïde systémique est mal toléré.
- En complément du traitement de 1re ligne, et non à sa place.
Place dans le traitement de la douleur neuropathique (Société canadienne de la douleur 2014 ; NeuPSIG 2015 et 2025)
| Ligne | Société canadienne de la douleur (2014) | NeuPSIG (mise à jour 2025) |
|---|---|---|
| 1re | Gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline), tricycliques, IRSN | Tricycliques, IRSN, gabapentinoïdes (tricycliques : plus d’effets indésirables chez l’aîné) |
| 2e | Tramadol, opioïdes à libération contrôlée | Topiques pour la douleur périphérique localisée : timbre de capsaïcine 8 % (certitude modérée), lidocaïne 5 % et capsaïcine crème (certitude faible) |
| 3e | Cannabinoïdes | Toxine botulique A ; opioïdes, y compris le tramadol (réservés aux échecs) |
| 4e | Méthadone, lamotrigine, lacosamide, tapentadol, toxine botulique | — |
⚠️ Recommandation actuelle (NeuPSIG, Lancet Neurol 2025) : les topiques passent en 2e ligne devant le tramadol et les opioïdes, relégués en 3e ligne. L’association d’un gabapentinoïde (surtout la prégabaline) et d’un opioïde augmente le risque de décès lié aux médicaments. Les crèmes magistrales combinées (kétamine, amitriptyline, etc.) ne figurent pas dans ces recommandations : on les garde en appoint, à l’essai.
Formules types
Il n’existe pas de formule normalisée. Les études publiées ont testé quelques combinaisons, avec des résultats modestes ou négatifs. On choisit la formule, la base et la stabilité avec le pharmacien préparateur, qui applique la norme de l’Ordre des pharmaciens du Québec sur les préparations magistrales non stériles.
| Étude | Concentrations | Résultat |
|---|---|---|
| Lynch et coll., Anesthesiology 2005 (essai randomisé, 92 patients) | Amitriptyline 2 % + kétamine 1 % en crème, 3 semaines | Pas de différence avec le placebo ; absorption systémique négligeable |
| Sawynok, Expert Opin Pharmacother 2016 (revue) | Amitriptyline 4 % + kétamine 2 % | Analgésie rapportée dans la névralgie post-zostérienne ; effets surtout locaux |
| Barton et coll., Support Care Cancer 2011 (essai randomisé, neuropathie de chimiothérapie) | Baclofène 10 mg + amitriptyline 40 mg + kétamine 20 mg par 1,31 g de gel PLO | Tendance favorable, non significative sur le critère principal ; bien toléré |
Modèle d’ordonnance
- Préparation magistrale : nom et concentration de chaque ingrédient, dans la base convenue avec le pharmacien.
- Quantité par service et quantité totale (renouvellements explicites, surtout pour la kétamine).
- Pompe doseuse si possible, pour une dose en grammes reproductible.
- Posologie : grammes par application, fréquence et zone ; se laver les mains après.
- Indication : p. ex. névralgie post-zostérienne.
Exemples publiés et cadre
Il n’existe pas de formule normalisée ni de monographie pour ces crèmes combinées : la formule, la base, la stabilité et la date limite d’utilisation relèvent du pharmacien préparateur, selon les normes de préparation magistrale non stérile (OPQ ; modèle de normes de l’ANORP/NAPRA).
| Préparation (peau intacte) | Repères publiés (Palli-Science 2024, d’après le guide de l’APES 2019) |
|---|---|
| Kétamine ± lidocaïne | Kétamine 1–2 % + lidocaïne 7–10 % en base Glaxal ou gel pluronique (PLO) ; kétamine seule 0,5–10 % en base Glaxal. Lidocaïne moins concentrée sur une peau mince, inflammée ou une muqueuse |
| Gabapentine | 4–6 % en gel pluronique (PLO), seule ou associée (p. ex. kétamine, clonidine) |
| Application | 2 à 4 fois par jour ; plaie ouverte : seulement sur le pourtour sain |
| Limites | Pas de pansement occlusif et surface inférieure à une demi-feuille 8½ × 11 (absorption de lidocaïne, risque d’arythmie) ; date limite d’utilisation habituelle ≤ 30 jours sans données de stabilité ; non remboursées par la RAMQ |
- Preuve : dans un essai contrôlé, l’amitriptyline 2 % + kétamine 1 % topiques n’a pas fait mieux que le placebo dans des douleurs neuropathiques variées (Lynch et coll., Anesthesiology 2005). D’où l’essai individuel, avec un objectif clair.
- Toute autre concentration ou association : demander au pharmacien ce qu’il peut préparer et documenter.
Rédiger l’ordonnance
- « Préparation magistrale » + chaque ingrédient avec sa concentration (%) + la base.
- Quantité par service et nombre de renouvellements (explicites pour la kétamine).
- Posologie : quantité par application (g ou pressions d’une pompe doseuse), zone, fréquence ; se laver les mains après.
- Indication (p. ex. névralgie post-zostérienne avec allodynie) et durée d’essai.
Sécurité
- Ne pas appliquer sur une peau lésée ou des vésicules actives (attendre la cicatrisation du zona) ; éviter les muqueuses et les yeux.
- Respecter la surface maximale (dose de lidocaïne absorbée) ; prudence en insuffisance hépatique ou avec des antiarythmiques de classe I.
- Effets possibles : irritation locale ; rarement somnolence ou étourdissements (kétamine, amitriptyline) si la surface est grande.
- Garder hors de la portée des enfants et des animaux (lidocaïne, kétamine).
- Essai défini d’avance : poursuivre seulement si la douleur ou la fonction s’améliorent de façon nette.
Aspects pratiques au Québec
- Vérifier avec le pharmacien la faisabilité (certaines pharmacies sous-traitent à une pharmacie de préparation), le délai et le coût. La couverture RAMQ ou celle de l’assureur privé varie selon les ingrédients : confirmer avant de prescrire.
- La kétamine est une substance contrôlée : ordonnance écrite complète, quantités et renouvellements explicites.
- Inscrire l’indication sur l’ordonnance : cela facilite le travail du pharmacien et le remboursement.
Pièges et perles
- Les crèmes combinées magistrales ne sont pas retenues par les lignes directrices (Société canadienne de la douleur, NeuPSIG) : il vaut mieux fixer un objectif clair et réévaluer.
- Parmi les topiques, le timbre de capsaïcine 8 % a la meilleure certitude de preuve ; la lidocaïne 5 % est bien tolérée mais sa preuve est de faible certitude (NeuPSIG 2025).
- Prévention : le vaccin sous-unitaire contre le zona (Zona-SU, Shingrix), 2 doses IM à 2–12 mois d’intervalle (2 mois si immunodéprimé), est recommandé dès 50 ans ; il est gratuit au Québec à 71 ans et plus et chez les immunodéprimés de 18 ans et plus (PIQ). Après un zona, on vaccine à partir de 12 mois après l’épisode.
💡 Perle clinique : garder 2 ou 3 « prescriptions types » prêtes dans le DMÉ, avec base, pompe doseuse et posologie en grammes. Le pharmacien n’a alors plus besoin de rappeler.
Références
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024 — section « Analgésie topique : préparations magistrales » (d’après l’APES, 2019).
- APES. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 5e éd., 2019.
- Standards de pratique — Standard 4 : préparation des médicaments (Ordre des pharmaciens du Québec) ; normes de l’OPQ sur les préparations magistrales non stériles.
- Modèle de normes pour les préparations magistrales non stériles en pharmacie — document d’orientation (ANORP/NAPRA, 2018, clarifié en 2022)
- Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology. 2005;103(1):140-6.
- Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2014;19(6):328–335. doi:10.1155/2014/754693. https://www.iwh.on.ca/node/2431
- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis (recommandations NeuPSIG). Lancet Neurol 2015;14(2):162–173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0. https://wikimsk.org/w/img_auth.php/3/33/Neuropathic_Pain_Pharmacotherapy_-_Lancet_Finnerup_2015.pdf
- Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis (mise à jour NeuPSIG). Lancet Neurol 2025;24(5):413–428. Résumé consulté : https://www.aanem.org/about-aanem/news-express/news/2025/08/21/science-news--recent-study-exposes-gaps-in-nerve-pain-treatments
- MSSS. Vaccination contre le zona – questions et réponses pour les professionnels (Zona-SU, PIQ), 2025. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2025/25-278-27W.pdf
- Algorithme « Vaccination contre le zona – vaccin sous-unitaire (Shingrix) » (renvoi au PIQ), mis à jour le 2 février 2026. https://nrbhss.ca/sites/default/files/Algorithme_vaccination_zona_2026-02-02.pdf