En bref : Chez l’adulte, elle survient surtout après un arrêt cardiaque. Elle domine le pronostic des patients comateux admis aux soins intensifs après une RCS. Les soins post-réanimation visent à prévenir les agressions secondaires : hypotension, hypoxie, hyperoxie, hypo/hypercapnie, fièvre, convulsions, dysglycémie. Le pronostic neurologique ne se discute pas avant 72 h après le retour de la circulation spontanée (RCS), en normothermie et sans sédation résiduelle. Il repose sur une approche multimodale.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension, hypoxie ou hyperoxie, fièvre > 37,7 °C, hypo- ou hyperglycémie : agressions secondaires évitables.
- Convulsions ou état de mal myoclonique.
- STEMI post-RCS : coronarographie urgente.
- Ne pas conclure au pronostic avant 72 h (sédation, hypothermie, troubles métaboliques).
✅ À faire maintenant
- Cibles : PAM ≥ 65, SpO₂ 94–98 % (AHA 2025 : 90–98 %), PaCO₂ 35–45, glycémie 7,8–10 mmol/L (éviter < 3,9 et > 10).
- Chercher la cause de l’arrêt : ECG, troponine, K, gaz ; TDM cérébrale si cause non évidente.
- EEG si coma ; examen neuro (pupilles, cornéens, moteur) en normothermie, sans sédation résiduelle.
- À ≥ 72 h après la RCS (et ≥ 72 h après normothermie et arrêt de la sédation selon l’AHA) : approche multimodale (≥ 2 prédicteurs : pupilles/cornéens, N20, EEG, NSE, TDM/IRM).
- Rencontre famille sur les objectifs de soins ; Transplant Québec si arrêt des traitements de maintien envisagé chez un patient ventilé au pronostic sombre ; aptitude à conduire (normes SAAQ).
💊 Premières ordonnances
- Contrôle protocolisé de la température : prévention active de la fièvre (> 37,7 °C) pendant au moins 72 h (ERC-ESICM) ; AHA 2025 : cible 32–37,5 °C pendant au moins 36 h.
- Sédation courte, agent d’action brève : propofol 5 mcg/kg/min IV, ↑ de 5–10 mcg/kg/min q5–10 min, entretien 5–50 mcg/kg/min (patient intubé).
- Traiter les crises cliniques (lorazépam 0,1 mg/kg IV, max 4 mg, puis lévétiracétam 60 mg/kg IV, max 4500 mg) ; pas de prophylaxie anticonvulsivante systématique.
- Suite des soins : voir Soins post-arrêt.
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Patient comateux après un RCS
- Hémodynamie (cardiologie interventionnelle) : Sus-décalage ST persistant après le RCS
- Neurologie : Convulsions ou état de mal myoclonique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges) · Curbsiders #531 — Mises à jour ACLS 2025
📞 Consulter Quand consulter — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Physiopathologie
- L’arrêt circulatoire ou respiratoire entraîne hypoxémie, ischémie, acidose et défaillance énergétique. Il s’ensuit une excitotoxicité, de l’œdème et une mort neuronale.
- Les régions vulnérables sont le cortex (couches III–V), l’hippocampe, les noyaux gris centraux, le cervelet (Purkinje) et les zones jonctionnelles.
- L’atteinte touche plusieurs organes (syndrome post-arrêt cardiaque) :
- dysfonction myocardique, hypotension ;
- IRA, CIVD ;
- réponse de type septique ;
- troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie.
Soins post-arrêt (patient comateux après RCS)
| Paramètre | Cible |
|---|---|
| PA | PAM ≥ 65 mm Hg ; éviter toute hypotension (l’AHA 2025 a retiré la cible de PAS) |
| Oxygène | SpO2 94–98 % (ERC-ESICM) ; AHA 2025 : 90–98 % ; éviter l’hypoxie et l’hyperoxie (oxymétrie parfois faussement rassurante sur peau foncée) |
| PaCO2 | 35–45 mm Hg (normocapnie) |
| Température | Prévenir la fièvre (> 37,7 °C) pendant au moins 72 h (ERC-ESICM) ; AHA 2025 : contrôle protocolisé entre 32 et 37,5 °C pendant ≥ 36 h chez tout patient qui n’obéit pas aux ordres ; réchauffement ≤ 0,5 °C/h ; pas de solutés froids rapides en préhospitalier |
| Glycémie | 7,8–10 mmol/L (ERC-ESICM) ; AHA 2025 : éviter < 3,9 et > 10 mmol/L |
| Convulsions | EEG rapide si le patient n’obéit pas aux ordres ; traiter les crises. Pas de prophylaxie systématique ; ne pas traiter des myoclonies sans corrélat EEG |
| Coronaires | Coronarographie urgente si sus-décalage ST persistant, même si coma ; sinon avant le congé si cause cardiaque suspectée (surtout rythme choquable) |
| Sédation | Courte durée, agents d’action brève, pour faciliter l’examen neurologique |
⚠️ Recommandation actuelle (ILCOR, ERC-ESICM et AHA, 2021–2025) : depuis TTM2 (2021), l'hypothermie à 33 °C n’est plus une norme. La recommandation centrale est la prévention active de la fièvre pendant au moins 72 h. L’AHA 2025 recommande un contrôle protocolisé entre 32 et 37,5 °C pendant au moins 36 h. La référence « 32–34 °C pendant 12–24 h » des anciennes notes est désuète.
- Rechercher la cause de l’arrêt : SCA, EP, hypoxie, hyperK ou hypoK, intoxication, tamponnade, pneumothorax, HSA (TDM cérébrale si la cause n’est pas évidente).
- Myoclonies précoces : distinguer l'état de mal myoclonique (souvent de mauvais pronostic, mais pas toujours) du syndrome de Lance-Adams (myoclonies d’action chez un patient conscient, pronostic meilleur). L’EEG aide à les distinguer.
Pronostic neurologique
Préalables
- ≥ 72 h après la RCS (ERC-ESICM) ; l’AHA 2025 consolide le pronostic ≥ 72 h après le retour à la normothermie et l’arrêt des sédatifs.
- Exclure les facteurs confondants : sédation ou curares résiduels (surtout en insuffisance rénale ou hépatique), hypothermie, hypotension, troubles métaboliques (urée, Na, glucose), état de mal non convulsif.
- Aucun test isolé ne suffit ; on combine au moins deux prédicteurs concordants.
Prédicteurs de mauvais devenir (coma, M ≤ 3 à ≥ 72 h)
| Modalité | Prédicteur défavorable |
|---|---|
| Examen | Réflexes pupillaires et cornéens absents bilatéralement à ≥ 72 h ; pupillométrie quantitative (NPi bas, sans seuil absolu établi) |
| Myoclonies | État de mal myoclonique ≤ 72 h (ERC) ; l’AHA 2025 juge la valeur des myoclonies indifférenciées incertaine et déconseille le terme « status myoclonus » |
| PES somesthésiques | Absence bilatérale de l’onde N20 à ≥ 24 h (ERC) ; ≥ 48 h selon l’AHA 2025 |
| EEG | Tracé « hautement malin » à > 24 h : suppression, ou suppression-bouffées (ERC) ; AHA : suppression-bouffées sans sédation ou état de mal persistant à ≥ 72 h. L’absence de réactivité seule (< 72 h) ne doit pas servir à conclure |
| Biomarqueur | NSE > 60 µg/L à 48 h et/ou 72 h (ERC) ; seuils publiés très variables (17–106 µg/L, AHA) ; une NSE normale (< 17) appuie un bon pronostic |
| Imagerie | TDM : œdème diffus, perte de la différenciation substance grise-blanche (≤ 72 h). IRM : restriction de diffusion corticale ou des noyaux gris diffuse (jours 2–7) |
💡 Éviter la prophétie autoréalisatrice : un retrait précoce des soins (< 72 h) fondé sur un seul examen fausse le pronostic. En cas de doute, on observe plus longtemps : certains patients s’éveillent tardivement, surtout après une sédation prolongée.
Communication et suite
- Rencontre avec la famille : niveaux de soins, objectifs, trajectoire d’incertitude.
- Référer à Transplant Québec (infirmière de liaison ou ressource de l’établissement) tout donneur potentiel : atteinte neurologique grave (dont anoxie post-arrêt), ventilation mécanique invasive ou non invasive, pronostic sombre et arrêt des traitements de maintien envisagé. Ne pas aborder le don avec la famille avant la validation de l’admissibilité.
- Procédure de l’établissement (exemple public : PROCA-DOT-001 de l’Estrie, 2026) : mêmes critères d’identification (l’anoxie post-arrêt est citée en exemple), référence sans délai à Transplant Québec, approche par découplage (le don est présenté séparément des discussions sur le pronostic et le niveau de soins). Tous les hôpitaux ne sont pas des centres préleveurs pour le don après DCN : Transplant Québec coordonne alors le transfert du donneur vers un centre préleveur.
- Décès par critères neurologiques (DCN) — formulaire Transplant Québec LEG-FOR-001.F (v2, 2024) : cause établie et appuyée par l’imagerie, facteurs confondants exclus (hypothermie = confondant relatif) ; Glasgow 3, aucune réponse motrice centrale (réflexes spinaux exclus), réflexes pupillaires, cornéens, oculovestibulaires, de toux et nauséeux absents ; test d’apnée (PaCO2 finale ≥ 60 mmHg et ≥ 20 au-dessus de la valeur initiale, pH ≤ 7,28). Après un arrêt cardiaque avec imagerie non compatible avec une lésion dévastatrice : attendre ≥ 48 h après le RCS avant l’évaluation. Deux médecins (permis québécois, indépendants des équipes de prélèvement) en contexte de don ; test auxiliaire (doppler transcrânien, perfusion ou angio-TDM, scintigraphie) si l’examen clinique ne peut être complété.
- Chez les survivants et leurs proches : évaluation structurée de la détresse émotionnelle avant le congé et orientation (AHA 2025) ; dépister aussi les troubles cognitifs. Réadaptation. Évaluation pour un DCI selon la cause de l’arrêt.
- Conduite automobile : aviser le patient de ne pas conduire et vérifier l’aptitude selon les normes de la SAAQ.
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentPatient comateux après un RCS — immédiatement.
À préparer : rythme initial, durée de l’arrêt et délai avant le RCS, cause présumée, ECG, gaz, température, sédation en cours et heure d’arrêt, examen neurologique, niveau de soins.
Consulter en hémodynamie (cardiologie interventionnelle) si :
- UrgentSus-décalage ST persistant après le RCS (même si coma) — coronarographie urgente.
Consulter en cardiologie si :
- Semi-urgentCause cardiaque suspectée sans sus-ST (surtout rythme choquable ; coronarographie, évaluation pour un DCI) — pendant le séjour, avant le congé.
Consulter en neurologie si :
- UrgentConvulsions ou état de mal myoclonique (EEG) — garde, même jour.
- Semi-urgentPronostic neurologique du patient comateux (approche multimodale) — pendant le séjour, ≥ 72 h après le RCS, en normothermie et sans sédation résiduelle.
Consulter en soins palliatifs si :
- Semi-urgentPronostic sombre, arrêt des traitements envisagé (discussion difficile ou désaccord avec la famille) — pendant le séjour.
Pièges et perles
- L'hypothermie retarde l’élimination des sédatifs et des curares : il faut repousser l’évaluation.
- La NSE est faussement élevée en cas d'hémolyse.
- Des myoclonies isolées ne suffisent pas à conclure à un mauvais pronostic.
- L’hypoglycémie, l’hyperoxie et la fièvre sont des agressions évitables. Il faut les surveiller activement.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS.
📄 Outil public de l’Estrie — PROCA-DOT-001 : Identification et référence d’un donneur potentiel d’organes (2026)
- Tout patient avec atteinte neurologique grave (AVC, anoxie, TCC) ou maladie grave, ventilé, ou pour qui l’arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales est envisagé.
- Référer à Transplant Québec (avec l’accord du médecin traitant) et vérifier les registres de consentement avant l’arrêt des traitements et avant d’en parler aux proches.
- Découplage : annoncer d’abord le pronostic, puis aborder le don séparément, en équipe ; un refus est respecté sans influencer les soins.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, PROCA-DOT-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- PROCA-DOT-001 — Identification et référence d’un donneur potentiel d’organes (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026 ; document public)
- 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — Part 11: Post-Cardiac Arrest Care (AHA, 2025) : https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/post-cardiac-arrest-care
- Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med 2021;47(4):369-421. DOI 10.1007/s00134-021-06368-4 (cibles SpO2 94–98 %, prévention de la fièvre > 37,7 °C ≥ 72 h ; algorithme pronostique cité textuellement dans : https://derangedphysiology.com/main/node/2446)
- Transplant Québec. Procédure type pour le don d’organes en relation avec l’article 204.1 de la LSSSS (2012, modifiée 2019) : https://www.transplantquebec.ca/sites/default/files/algorithme_affiche_avec_tq_final.pdf
- Transplant Québec. Détermination du décès par critères neurologiques (DCN) — adulte et pédiatrie, formulaire LEG-FOR-001.F, version 2 (en vigueur 2024-01-31) : https://www.transplantquebec.ca/sites/default/files/leg-for-001.f_v2.pdf
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
- Propofol injectable emulsion — renseignements thérapeutiques (sédation du patient intubé aux soins intensifs). Étiquette de produit, reproduite par MedLibrary.org, consultée en 2026.